呼吸系统疾病的诊治宋元林苏州.ppt

宋元林 复旦大学附属中山医院呼吸科 上海市呼吸病研究所,呼吸系统疾病的诊治,本幻灯片仅代表专家个人观点,MED-OTC-FNC-20180620-004,呼吸疾病的现状,肺癌是男性患病第一位，女性癌症死亡第一位 慢阻肺患病率上升 感染性疾病多样化 与环境相关 呼吸危重病和介入治疗快速发展 是朝阳学科 慢阻肺纳入四大慢病 因呼吸系统死亡人数叠加是所有系统之首,本幻灯片仅代表专家个人观点,呼吸科需要掌握的技术,血气分析 肺功能 支气管镜 无创和有创机械通气，气道管理 胸穿，气胸处理 气管插管 呼吸康复 雾化和排痰技术 常见病和危重病的处理,本幻灯片仅代表专家个人观点,肺栓塞,典型症状包括胸痛，呼吸困难和咯血，但有此三联症状者不足20%。 高危人群：肿瘤，卧床，避孕药，飞行，下肢静脉曲张 诊断：D-二聚体， 治疗：根据风险，是否溶栓，窗口期周，低分子肝素，华法令,无并发症及血流动力学稳定者，可以收治监护病房或普通病房但心电及血氧饱和度需要监护。治疗首选低分子肝素治疗序贯华法林。 出现大面积肺栓塞并发血流动力学紊乱，需要立即溶栓者。一般溶栓的窗口期为2周。医疗机构无治疗经验需要转诊治疗。 肺栓塞合并重要脏器出血，如脑出血，蛛网膜下腔出血，大咯血，溶栓或抗凝出现相对禁忌症而无治疗经验者需要转诊。 转诊路途有风险，需要有心肺复苏急救设备，氧气，以及溶栓和抗凝药物随车携带以备不时之需。 肺栓塞经正规抗凝治疗栓塞仍然存在者需要转诊。,本幻灯片仅代表专家个人观点,结节病,肉芽肿性病变 累计多器官 典型的临床表现 与结核的鉴别 往往血钙增高，sACE升高 治疗：激素，观察，非激素治疗,结节病进展较快，累及多器官，尤其心脏，神经系统引起较严重的并发症 对激素不敏感，或需要非糖皮激素治疗的患者 难以与结核进行鉴别诊断者 III期结节病合并低氧血症， IV期严重纤维化或合并空洞,本幻灯片仅代表专家个人观点,出现严重皮下气肿和纵膈气肿，影响血流动力学 经引流和负压吸引，胸膜破口不能愈合或形成窦道 内科治疗无效，复不能复张，需要介入治疗，所在医院无经验的患者,三种类型 诊断靠胸片和CT 治疗：观察，抽气，置管引流 吸氧的机制 胸膜粘连 注意好发气胸的患者: LAM, 月经性气胸，瘦长体型，肺大泡肺气肿，机械通气患者,本幻灯片仅代表专家个人观点,特发性肺纤维化,诊断不一定需要活检 典型的表现可以诊断 治疗：观察，激素，吡啡尼酮 特效药物缺乏 肺移植是最后选择 致病机制仍未明确,出现急性发作，诊断符合标准 严重缺氧，经激素冲击治疗后缺氧未能改善，呼吸衰竭加重者 快速进展型 严重纤维化严重缺氧，经激素冲击治疗后缺氧未能改善，呼吸衰竭加重者 严重纤维化,本幻灯片仅代表专家个人观点,急性脓胸,短期内（一周）胸腔内感染不能有效控制，患者症状未能缓 解 出现并发症如脓毒性休克 出现胸腔粘连，胸膜增厚，不能介入或手术治疗者,实验室检查：血常规白细胞明显上升，大于10-15x109/L，可有核左移。X-线显示患侧胸腔致密阴影，若有气体会见液平。慢性脓胸可见胸膜增厚。CT检查可明确显示胸腔内的结构。胸水检查提示脓性分泌物或液体，LDH明显升高，葡萄糖和pH明显降低，白细胞也往往升高，有时脓细胞破坏后数量可减少。,本幻灯片仅代表专家个人观点,医院获得性肺炎,出现重症肺炎 反复抗生素治疗病情反复或未能控制，症状恶化 出现血源性播散，患者有休克及脓毒症表现,的诊断目前没有金标准，因为一是往往难以获得病原体的证据，二是即使有病原体，不能与定植进行有效的区分。目前有三个标准，分别是临床标准，微生物标准和影像标准。 临床标准：肺部影像学上出现新的渗出性阴影，加上下列条件发热，白细胞，脓性痰，即可诊断。VAP诊断也参考上述条件。微生物学的阈值标准经支气管镜防污染毛刷检测出病原微生物CFU 103/ml，经纤支镜肺泡灌洗CFU104/ml，气管内分泌物痰培养CFU105/ml考虑病原体培养阳性。但这些标准敏感性和特异性均存在问题。分子生物学诊断较为敏感，其临床意义仍在探索中。,本幻灯片仅代表专家个人观点,恶性胸腔积液,合并肺癌或远处转移，原发灶及转移灶有增大趋势而不能控制 胸腔积液持续增加，患者出现恶液质及严重合并症，如严重感染，肝肾功能不全，脑转移出现神经系统异常症状和体征 患者胸腔积液合并凝血功能异常,胸腔穿刺和胸膜活检是诊断恶性胸腔积液最直接和可靠的方法。恶性胸腔积液外观可呈淡黄，淡血性或血性。多为渗出液，蛋白含量，淋巴细胞为主，细胞沉渣可见恶性细胞。葡萄糖，。胸水中肿瘤标志物如的水平可较高，但目前没有统一的诊断标准。,本幻灯片仅代表专家个人观点,结核性胸膜炎,线检查可见胸腔积液表现，部分胸膜可见钙化。可敏感显示胸腔积液的部位，积液量及胸膜腔的改变。同时可判断是否并发肺内结核及纵膈淋巴结的情况。 胸腔穿刺：胸水可为草黄色，透明，或浑浊。少数血性。放置后有絮状沉淀。胸水细胞分类早期中性粒细胞为主，周后淋巴细胞为主。为渗出液，葡萄糖，。胸水ADA往往大于46U/L。胸水涂片及培养阳性率不高，但有助于确诊。胸膜活检显示肉芽肿的概率50-97%。难以明确诊断者往往行胸腔镜检查。,合并肺内或肺外结合，治疗过程中出现结核播散趋势 经积极标准抗痨后胸腔积液未能明显吸收 出现胸腔粘连，不能行胸腔镜治疗者,本幻灯片仅代表专家个人观点,慢阻肺,A组患者：可考虑SABA或SAMA B组患者：可考虑LABA或LAMA C组患者：可考虑ICS/LABA或LAMA D组患者：可考虑ICS/LABA和/或LAMA 若无上述药物，可以使用茶碱类（尤长效茶碱）药物，口服2受体激动剂及必要时口服强的松。 长期服用免疫调节剂如泛福舒可以减少急性发作，改善肺功能。 长期服用抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸可以减少急性发作，改善肺功能。 长期服用化痰药物羧甲司坦可以减少急性发作。,出现呼吸衰竭，无创通气无效，需要气管插管，但肺功能较差，预计容 易出现并发症者 合并重症肺炎，缺氧经插管后低氧分压仍然不能纠正 合并严重肺心病或多重酸碱平衡紊乱，患者经短期治疗后疾病未见好转 合并严重气胸或合并严重皮下气肿，经短期治疗后未见好转者,本幻灯片仅代表专家个人观点,哮喘,患者有反复发作性喘息，在运动，接触过敏及其他变应原后出现双肺弥漫存在的呼气性哮鸣音。部分咳嗽变异性哮喘患者主要是咳嗽为主，胸闷变异型哮喘者主要症状是胸闷。这些症状夜间加重，经激素和支气管舒张剂治疗后可缓解或自行缓解。实验室检查至少一项阳性：支气管激发试验，支气管舒张试验，运动激发试验，24小时或两周内PEF变异率20%。排除气道梗阻或其他肺外因素导致的喘鸣，即可诊断支气管哮喘。鉴别诊断包括左心衰，慢阻肺，上气道阻塞，嗜酸细胞性支气管炎，变态反应性支气管肺曲菌病，胃食管反流，鼻后滴流综合征等。,哮喘重度发作需要有创机械通气，所在医院无诊治经验 出现难治性哮喘，常规治疗措施甚至药物加量或改换方案后 病情仍然不能控制症状。,本幻灯片仅代表专家个人观点,肺癌,肺癌的诊断主要靠病理。包括经支气管镜活检，经支气管镜肺火箭，淋巴结活检，EBUS，磁导航辅助下的外周结节活检，经皮肺穿刺（超声或CT引导下），痰脱落细胞检查，胸水脱落细胞检查，胸膜活检，胸腔镜下胸膜及肺活检等等。获取病理及淋巴结病理的意义还在于明确肿瘤类型，判断是否有基因突变。目前经血液获取循环肿瘤细胞或自血浆中提取DNA进行基因诊断也有与病理活检类似的特异性和敏感性（晚期或肿瘤复发，转移患者）。由于肿瘤本身的异质性，尽量获取较大组织块及多点活检以减少偏差。 明确诊断后需要分期和分级，可参考国际抗癌联盟和美国联合癌症分类委员会学会最新的分期和分级指南。用于肺癌评估的方法有全身PET-CT扫描，或头颅磁共振，胸腔和腹腔CT，全身骨扫描等。 针对肺内结节，需要根据结节中的大小，形状，密度，部位，有无血管供应等进行良恶性评判，来决定是否手术及随访。可参考中华医学会肺部小结节诊治指南来操作。 鉴别诊断：主要是肺内肿块，结节，阴影，纵隔和肺门淋巴结肿大的鉴别诊断。需要鉴别的疾病包括良性肿瘤，结核，真菌感染，机化性肺炎，隐球菌感染，结节病，淋巴瘤等。主要是靠病理。,有并发症的肺癌 晚期合并顽固性胸腔积液需要置管引流或做胸腔粘连。 合并支气管狭窄或侵犯食管，压迫上腔静脉，需要介入治疗 无条件行放疗,本幻灯片仅代表专家个人观点,社区获得性肺炎,根据临床表现，实验室检查和影像检查基本可以诊断CAP，如果有微生物学的证据得到病原学诊断则治疗更为明确。 符合下列要求可诊断CAP： 新出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征，听诊可闻及湿罗音 白细胞109/L或49/L 胸部X-线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质改变。 上述1-4中任一项+第五项，排除结核，肿瘤，非感染性病变即可诊断。 诊断CAP后需要进行病情危重程度的评估和风险评估。原则上需要机械通气或需要血管活性药物维持血压即可诊断重症肺炎。PSI（肺炎严重指数）和CURB-65常用于肺炎严重程度的评分，因为这些分数的高低与病死率密切相关。需要用升压药物或需要机械通气的肺炎均是重症肺炎。,出现重症肺炎 病因未明的重症肺炎，有传染倾向 肺炎治疗后反复，原因未明，病情进展 有多重耐药菌感染，经治医院无有效抗生素或对耐药菌治疗缺乏经验。 肺炎合并多器官功能不全,本幻灯片仅代表专家个人观点,呼吸衰竭,需要有创机械通气，当地医院无条件上有创通气 合并多器官空能不全的呼吸衰竭 合并重症感染的呼吸衰竭 合并耐药菌感染不能撤机的患者 出现严重并发症如气胸，皮下气肿，经治疗无好转者 患者或流感导致的呼吸衰竭,本幻灯片仅代表专家个人观点,呼吸衰竭,增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症 高碳酸血症是由于肺泡通气不足引起的，只有增加通气量，才能有效排出二氧化碳。现常采用呼吸兴奋剂和机械通气支持，以改善通气功能。 1.呼吸兴奋剂的合理应用 呼吸兴奋剂包括可拉明，洛贝林，美解眠，吗乙苯吡酮等，可刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，与此同时，患者的氧消耗量和二氧化碳产生量亦相应增加，并与通气量成正相关。故在临床使