SLE讲稿.ppt

1,系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus, SLE）,河北医科大学第二医院免疫风湿科 靳 洪 涛,2,定义,是一多因素参与的特异性的自身免疫性结缔组织病，血清中出现多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，造成全身多个系统和脏器损伤。 主要死亡原因：肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤,3,流行病学,SLE多见于年轻女性，育龄妇女占病人的90-95%。男：女=1：9，儿童和老年较少见，文献报道最老一例为87岁 患病率 我国高于西方国家，约为70/10万人口，美国患病率14.650.8/10万人口，美国黑人患病率高于白种人34倍，但在黑非洲本病很少见 生存率 近年大有改善，我国5年98%，10年84%，与血清学检查手段提高、早期诊断、早期治疗有关,4,病因,一、遗传 同卵孪生同患SLE高达约40%，异卵孪生同患SLE为3% 患者家族中患SLE高达13% 不同人种发病率不同 SLE易感基因（HLA-DR2,-DR3）发生频率高于正常人 SLE患者家庭患自身免疫病有聚集现象，15-20% SLE患者无症状亲属血中有自身抗体,5,病因,二、雌激素 SLE多发于育龄妇女，育龄妇女与同龄男性之比为9：1 女性在非性腺活动期（55岁）SLE发病率； SLE患者体内雌酮羟基化产物 妊娠可诱发或加重本病 用含雌激素的避孕药可使SLE复发或加重 在新西兰鼠狼疮模型中，雌鼠早于雄鼠死亡，雄鼠在成熟前切除睾丸或给予雌激素可加重,6,病因,三、环境 日光 紫外线照射可使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，有很强的抗原性，可刺激机体产生大量自身抗体。日光过敏见于40%狼疮患者。 食物 芹菜、无花果有潜在增强光过敏作用，猕猴饲以苜蓿可产生狼疮样症状 过敏 感染,7,病因,药物 诱发SLE的药物：青霉素族，链霉素，磺胺，四环素，灰黄霉素，青霉胺，氯丙嗪，保泰松，心得安，利血平，甲基多巴，避孕药。一但发生，停药不能阻止病情发展 诱发SLE样综合征的药物：肼苯达嗪，苯妥英钠，普鲁卡因酰胺，异烟肼。可出现SLE样症状和ANA（+），停药后症状和ANA（+）可自行消失，称药物性狼疮,8,发病机制,不明确 遗传+环境+雌激素自身免疫反应,9,遗传 雌激素 感染、日光、药物 TH淋巴细胞 - -TS淋巴细胞 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗粒细胞抗体 抗磷脂抗体 形成免疫复合物 与肾小球DNA结合 白细胞减少 与组织中磷脂结合 沉积在各个器官的血管壁 形成免疫复合物 血管内栓塞 血管炎 沉积并活化补体 多脏器损伤 吸引中性粒细胞 血小板减少 脱颗粒 (妊娠)反复流产 释放炎性介质 狼疮肾炎,B淋巴细胞（功能亢进） （高度活跃）,10,病理,基本病理改变 结缔组织的纤维蛋白样变性 结缔组织的基质发生粘液性水肿 坏死性血管炎 受损器官的特征性病理改变 苏木紫小体 细胞核变性为嗜酸性团块 “洋葱皮样”病变，动脉周围有显著的向心性纤维增生 疣状心内膜炎,11,12,临床表现,一、全身症状 发热 90%,低热或中度热 乏力 体重减轻,13,临床表现,二、皮肤与粘膜病变 1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.红斑 见于手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周，系血管炎表现 4.口腔溃疡 30% 5.脱发 活动期 40% 6.雷诺现象 7.网状青斑、冻疮样皮损 8.光过敏 40%,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,临床表现,三、关节和肌肉病变 1.关节痛和关节炎 80%患者有关节受累。关节痛为多关节性、非对称性及阵发性，不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形 2.无菌性坏死 长期用肾上腺皮质激素者5-8%发生股骨头或肱骨头无菌性坏死；未用激素者可能由小血管炎或脂肪栓塞所致 3.肌痛和肌炎 40%患者有肌痛，5%有肌炎,28,临床表现,四、浆膜 1.胸膜炎 1/3，单或双侧，少量至中等量，急性期中性粒细胞占优势，以后淋巴细胞占优势。胸水中可查到狼疮细胞，ANA,C3、C4 2.心包炎 30% 3.腹膜炎 较少见,29,30,临床表现,五、狼疮性肾炎 轻型肾炎 肾病综合征 常见 急性肾炎 慢性肾炎 常见 尿毒症 肾小管酸中毒,31,临床表现,六、心脏 心肌炎：10%累及心肌，表现为心动过速、心衰或心脏扩大、P-R间期延长 心内膜炎：多无临床表现 七、肺 急性狼疮性肺炎 10%，发热、干咳、胸片示双侧弥漫性肺泡浸润阴影 肺间质纤维化 肺泡出血,呼吸肌功能失调,肺不张,肺栓塞等 继发性细菌性肺炎 肺TB,32,临床表现,八、消化系统 急性腹膜炎， 胰腺炎， 胃肠炎，胃肠道出血，坏死，肠梗阻 轻度肝肿大 10%，转氨酶 40% ，黄疸少见,33,临床表现,九、神经系统 精神障碍 40%，如躁动、幻觉、妄想 癫痫发作 15% 偏头痛，偏瘫，蛛腔出血 外周神经病变 脑脊液中蛋白、白细胞、压力 出现CNS损伤说明病情活动、重、预后不良,34,临床表现,十、血液系统 贫血，60%，10%有Coombs试验阳性的自身免疫性溶贫 血小板减少 20%50%，血小板减少性紫癜可为首发表现 白细胞减少 淋巴结肿大 20% 脾大 15%,35,临床表现,十一、眼 十二、继发性干燥综合征 多见于抗SS-A，抗SS-B抗体（+）者,36,辅助检查,一、一般检查 贫血，10%有溶贫， Coomb试验（+） WBC 血小板 ESR反映病情活动,37,辅助检查,二、免疫学检查 （一）抗核抗体谱 1抗核抗体（ANA） 阳性率95%，是SLE的标准筛选试验。特异性差，约65%，也见于其他结缔组织病，1：80有意义 2. 抗dsDNA抗体 阳性率70%，特异性95%，是SLE特异抗体，抗体效价随病情缓解而,（+）者常有肾损害。 3.抗Sm抗体 阳性率25%,特异性99%，与活动性无关 4抗RNP抗体 5抗SS-A，抗SS-B抗体 特异性差,38,辅助检查,（二）抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物。易发生反复的血管性血栓形成、自发性流产和血小板减少症，称抗磷脂综合症（继发性） （三）其他自身抗体 抗红细胞抗体、抗血小板抗体、RF（+） （四）补体 血补体总溶血能力，C3和C4，代表病情活动 （五）狼疮细胞 白细胞破坏后释出核物质，与ANA结合后被中性粒细胞吞噬，即狼疮细胞 。60%（+），已被ANA替代,39,辅助检查,（六） 肾穿刺活组织检查 活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明样血栓、肾间质炎症浸润 慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化,40,辅助检查,狼疮性肾炎WHO分型 型 微小病变型 光镜正常 型a 系膜增殖性 正常 型b 系膜细胞增生 型 局灶节段增殖性 局灶阶段性加重,阶段性坏死 型 弥漫增殖性 弥漫性系膜细胞内皮细胞增生,新月体 形成 ,铁丝圈,苏木紫小体,透明血栓 型 膜性 基底膜增厚 型 肾小球硬化型 伴肾小球硬化 间质性肾炎 肾小管和间质损害,41,辅助检查,（七）皮肤狼疮带试验 从暴露部位的正常皮肤取材，用免疫荧光方法观察，可见表皮与真皮连接处有免疫球蛋白沉积带，为阳性，阳性率50-70% ，IgG沉积较IgM更有意义,42,诊断,2019年美国风湿病学会分类标准 1.颧部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.非侵蚀性关节炎 2个外周关节 6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 7.肾脏病变 蛋白尿 0.5g/d或细胞管型、颗粒管型 8.神经系统病变 癫痫发作或精神症状（非药物或代谢紊乱所致） 9.血液学异常 溶贫，WBC或淋巴细胞，血小板。 10.免疫学异常 抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗磷脂抗体（+）。 11.ANA（+） 符合4/11项可诊断SLE,43,SLE疾病活动指数(SLEDAI),癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎 （各分） 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿 （各分） 新发红斑、脱发、粘膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗dsDNA抗体滴度增高 （各分） 发热、血小板减少、白细胞减少 （各分） 大于分，有活动性,44,鉴别诊断,其他结缔组织病 有多系统损害的疾病 败血症、癌症、中毒、变态反应 特发性血小板减少性紫癜 药物性狼疮 有服药史，很少出现系统性损害，肾和神经系统很少受累。抗dsDNA抗体（-），抗Sm抗体（-），补体正常，预后好，停药后可恢复,45,治疗,一般治疗 1.病人教育，长期定期复查 2.急性活动期应卧床休息 3.早期发现和治疗感染 4.避免使用可能诱发SLE的药物 5.避免日光照射 6.避免食用可能引起光过敏的食物 7.皮疹的局部治疗,46,治疗,非甾体类消炎药 治疗非内脏受累的SLE，可缓解发热、关节痛、头痛、浆膜炎、软组织痛 小剂量阿司匹林可治疗抗磷脂综合征 注意副作用,47,治疗,氯喹和羟氯喹 具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 治疗盘状红斑性狼疮效果好 轻型的非内脏损害的SLE有效 对重症狼疮，与糖皮质激素等药物合用，可增强疗效，减少激素用量 用量 氯喹250500mg/d,羟氯喹200 400mg/d 23个月后起效，67个月最大疗效 毒性和副作用,48,49,使用方法,每日晨顿服疗法 隔日晨顿服疗法 特别适用于需长期维持治疗者 单日 25mg 25mg - 25mg 双日 25mg 20mg - 0 分次口服疗法 静点（甲基强的松龙）,50,用 量,轻型SLE 泼尼松 0.5mg/kg/d 严重SLE 泼尼松 1.0mg/kg/d 4-6周后减量，每2周减10%，至10mg/日维持 大剂量冲击治疗 甲基泼尼松龙500-1000mg/d静脉滴注，3-5天后改为口服 适用于重度活动性LN、脑病、弥漫性血管炎、重度溶贫、重度血小板减少症 注意副作用,51,免疫抑制剂,环磷酰胺 骁悉 硫唑嘌呤 环孢素 甲氨蝶呤 来氟米特 雷公藤多苷,52,环磷酰胺,最常用，特别是治疗狼疮性肾炎和中枢神经系统性狼疮 剂量和用法 口服 50100mg次，1/日 静脉给药：200mg次，隔日1次 静脉给药：400mg次，1次/周 冲击治疗：0.8 1.0g次，静脉注射或静滴，3周1个月1次，连用6次， 改为23月1次，12年 注意毒副作用，当天进行水化,53,骁悉（霉酚酸酯 ）,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 ，抑制T和B淋巴细胞的增殖 肝肾毒性较小，骨髓抑制轻 适应征、用法 狼疮性肾炎 用法：1.5 2g，分2 3次，空腹服用 3月后改维持量，1g /d， 分2 次服，月,54,硫唑嘌呤,狼疮肾炎环磷酰胺的替代治疗 环磷酰胺冲击治疗68次后改为口服硫唑嘌呤 帮助激素减量 用法： 1.5 2.5mg/kg/d，分1次或2次口服 注意毒副作用,55,环孢素,治疗狼疮性肾炎 用法： 35mgkgd，分2次服，48周起效，有明显疗效后缓慢减至2 3mgkgd，疗程 36个月 副作用：胃肠道反应、肾毒性、多毛、血压升高、转氨酶升高,56,甲氨蝶呤,用于症状轻、内脏损害轻而关节症状明显或皮疹较重者 用法：10 15mg，次周，静注或口