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腰椎穿刺术 Lumbar Puncture,制作：魏二佳（神经外科） 2019年1月25日,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,检查脑脊液的性质。 测量颅内压ICP。 了解蛛网膜下腔有无阻塞。 引流有刺激性脑脊液。 腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 作辅助检查（现已被CT，MRI代替）。,腰椎穿刺术操作目的,可疑颅内压明显增高者。 穿刺区域有感染。 凝血异常（血小板计数小于5010 9/L）。 可疑动脉瘤性蛛网膜下腔出血。 椎管完全梗阻者。 休克或躁动不安不能配合者。,腰椎穿刺术禁忌症,小脑扁桃体疝的风险，梗阻性脑积水更容易发生。,如没有抗凝治疗，有硬膜外、下出血的可能。,过度降低颅内压可增加动脉瘤透壁压，促使再破裂。,属于相对禁忌症，慎用，腰穿后14%病情恶化。,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,腰椎穿刺术操作步骤,腰椎穿刺术操作步骤,1、术前准备,医师的准备：穿工作服、戴帽子、口罩，术前洗手。 核对患者信息（床号、姓名）。 嘱排尿并询问麻醉药过敏史。 签知情同意书。 测血压、脉搏，眼底检查、阅读化验检查单、头颅CT、MRI排除禁忌症。,1、术前准备,用品准备：腰椎穿刺包、消毒液（络合碘）、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因、5ml注射器；0.9%氯化钠注射液。,腰椎穿刺术操作步骤,2、体位,侧卧位。 背部与床面垂直。 离床边须有一定距离（放置腰穿包）。,2、体位,头部俯卧至胸。 双膝弯曲至腹。 双手抱膝紧贴腹部。 可由助手配合摆正体位。,腰椎穿刺术操作步骤,3、定位,取双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点，即L3-L4腰椎棘突间隙。 可上移或下移一个腰椎间隙，准确判断穿刺点及标记。,穿刺点 成人：L3 L4间隙； 儿童：L4 L5间隙。,腰椎穿刺术操作步骤,4、消毒,以穿刺点为圆心，直径15cm以上。 由内而外。 消毒3次。,腰椎穿刺术操作步骤,5、开包:腰椎穿刺包的组成,腰穿针（成人1920G，儿童22G） 测压管 5ml、10ml注射器 洞巾 纱布 棉球及试管3支等,5、开包:一次性腰椎穿刺包(舒贝康),取腰穿包。 检查规格。 检查有效日期。,5、开包,按无菌原则打开腰椎穿刺包。,腰椎穿刺术操作步骤,6、穿刺,于穿刺点行皮丘注射，垂直进针，边进针边回抽及推药，固定穿刺部位皮肤。 沿穿刺点垂直进针，针尖斜面与患者身体长轴平行，有突破感后停止进针并拔出针芯，观察是否有脑脊液流出。,进针深度： 成人：46cm； 儿童：24cm。,针尖斜面的角度与腰穿后头痛（PLPHA）的风险相关,腰椎穿刺术操作步骤,7、测量脑脊液压力,见脑脊液流出后协助患者改变体位。 放液前先接上测压管。 脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。 记录静水压（即为初压） 。 压腹试验，正确连接测压管，测压力值。,嘱患者放松、头稍伸直，双下肢改为半卧位,侧卧位时正常脑脊液压力： 成人：80180mmH2O； 儿童：40100mmH2O。,压腹试验：如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。 令助手用手掌深压病人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。,7、测量脑脊液压力,压颈试验：（Queckenstedt 试验） 如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验。 压颈试验前应先做压腹试验。 令助手用手指压迫一侧颈静脉10-15秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。 如脑脊液压力迅速上升100-200 mmH2O以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅。,7、测量脑脊液压力,压颈试验：（Queckenstedt 试验） 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性。 如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞。,7、测量脑脊液压力,颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁止该操作！,腰椎穿刺术操作步骤,8、留取脑脊液标本,缓慢放脑脊液2ml，分别留置3（或4管）管标本。 分别检查：培养药敏、生化常规，细胞学检查等。 颅内压过高时，不放脑脊液标本。 低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。,腰椎穿刺术操作步骤,9、观察,观察患者生命体征。 如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、头部剧痛、昏厥等脑膜反应，下肢麻木等不适，应停止操作。 一次抽液量不超10ml。,腰椎穿刺术操作步骤,将针芯放回、缓慢拔出穿刺针，特别是拔出硬脊膜时，动作要轻慢。 用无菌纱布按压1-3分钟，避免穿刺部位出血。 用碘酊或碘伏消毒穿刺点。 无菌纱布覆盖和固定。,10、拔针：穿刺部位的处理,拔针时将针芯放回可减少腰穿后头痛（PLPHA）的风险,腰椎穿刺术操作步骤,11、整理,为患者复原衣物，恢复患者体位。 嘱患者去枕平卧4-6小时。 术后观察生命体征、有无出血及继发感染。,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,腰椎穿刺术并发症,小脑扁桃体疝 感染 脊髓性头痛 脊膜下血肿 硬膜外脑脊液积液 表皮样囊肿 穿刺针损失神经根 颅内硬膜下积液或血肿 前庭耳蜗功能失调 眼动异常,术前评估是否充分？选择穿刺针过大？引流过快？,无菌操作是否严格？,体位性的，躺下后减轻,凝血异常者多见,穿刺后头痛的患者多见，一般可自行缓解,穿刺时不用针芯造成上皮细胞移植，医源性，应该避免！,多为一过性，有些可永久性神经根病,有报答，较少见,因降低脑脊液压力可降低引起耳蜗导管外淋巴液压力，产生内淋巴水肿,展神经麻痹，单侧发生，多于5-14天发生，4-6周可缓解,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：,临床实践腰穿术的注意事项,严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染。 怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇250ml于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。,引流为含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是血性脑脊液原本就含血，可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上。,模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：,临床实践腰穿术的注意事项,穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针，每次进退针均需将针芯放回。 腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分。,模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：,临床实践腰穿术的注意事项,目录,操作目的、禁忌症 操作步骤 并发症 临床实践腰穿术的注意事项 腰椎穿刺针的基础知识 课后问题,规格识别 国产针头：以号数表示规格.针头号数为针管的外径，即6、7、8、9、12、14、16号针头，分别表示其针管外径为0.6、0.7、0.8、0.9、1.2、1.4、1.6mm。 欧美针头：以Gauge表示管径.在数字后加字母G以表示规格(如23G、18G等)，与国产针头相反，数字越大，针头外径越细。国外针头与国产针头的近似关系为：23G6号，22G7号，21G8号，20G9号，18G12号. 16G16号，14G20号。,腰椎穿刺针的基础知识,腰椎穿刺针的基