胸痛三联征的CTA诊断心内科.ppt

主讲人：李佩玲 2018.11.01,胸痛三联征的CTA诊断,急性胸痛的可能病因,心脏原因 胸肺原因 消化道疾病 骨骼肌肉关节疾病 神经疾病 其他,常见急性胸痛,急性常见高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI） 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸,急性胸痛患者 初步筛查后病因构成,10%原因明确的低危患者,65% 鉴别诊断的主要对象,25% ACS,急性胸痛鉴别诊断流程,三联排查CT检查,目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否由冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸病也有一定的都助,1. 急性心肌梗死,以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死 临床症状（持续性胸痛大于30分钟） 心电图（具备ST-T的动态变化） 血清生化标记物测定（心肌酶升高） 肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准。 心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性,冠脉CTA后处理及读片方法,首先阅读连续序列原始图像，选择图像最佳的时相 传输序列图像到后处理工作站 按照操作流程进行后处理,原始图像,VR图像,CPR图像,急性心肌梗塞,LAD近段钙化斑块导致管腔重度狭窄,急性心肌梗塞,左前降支钙化斑块（支架置入）,2. 肺栓塞,定义：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型， 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。 该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热（38.5）,肺栓塞主要体征,肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等 部分患者心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变，D-二聚体可助诊断。 UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。,肺动脉CT造影（CTPA）,检查：从肘静脉团注造影剂，在感兴区获得一组体积扫描数据，经过工作站后处理可重建出三维对比增强的血管影像 诊断中央性型肺栓塞（即位于4级肺动脉及其以上）敏感性为82-100%，特异性为92-96% 4级以下分支的肺栓塞，敏感性为63-86% 适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断,肺动脉CTA观察方法,主要依靠MIP图像 三维图像观察 VR图像对于诊断意义不大,MIP图像,不同层厚的图像显示栓子,骑跨血栓,女，59岁。子宫肌瘤术后5天，清晨起床后突然感觉胸痛、气短。,女性，58岁。患者以呼吸困难，夜间不能平卧两周为主诉入院。既往确诊风心病二尖瓣狭窄，无心衰发作史。 查体：体温36.9，血压160/90mmHg，呼吸急速，呈端坐呼吸，病人状态欠佳，听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。心脏超生提示二尖瓣瓣叶活动受限，左心房增大。诊断明确，风心病二尖瓣狭窄，心衰发作。入院后经抗炎、强心及利尿药物治疗病情有所缓解，夜间可间断平卧睡眠。 一周后患者晨起突然烦躁不安，呼吸费力，口唇发绀。急检血气分析回报血氧分压正常。疑似肺梗塞行肺动脉CTA检查。,。,男性，56岁。外伤后右侧大腿骨骨折，行内固定术后20天。突然胸痛、气短，行3DCT检查示多方肺动脉栓塞，血管结构未见改变。经过介入性溶栓治疗后症状缓解，2周后复查肺动脉CTA,病例,女性，67岁 主诉：突然呼吸困难急诊来院,原始图像,MIP,MIP,MIP,主动脉夹层,定义：主动脉夹层（aortic dissection）即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection aortic aneurysm）。 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔管腔形成“双腔主动脉”。 但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿（intramural hematoma）。,主动脉夹层临床表现,持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称 突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓,主动脉夹层分型,DeBakey分型： 1型：病变起于升主动脉，经主动弓展至降主动脉，此型最多见； 型：局跟于升主动脉，多见于马氏综合征患者： 型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。,后处理技术可很好地显示病变血管的形态, 容积再现(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮盖显示( surface shadow display, SSD) 曲面重建图像（curved plannar reconstruction,CPR） 仿真内镜( virtual endoscopy,VE),主动脉CTA的后处理方法,V R,M I P,MPVR,夹层X线及CT平扫表现,1）纵膈或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊， 短期复查进行性加重； 2）主动脉壁（内膜）钙化内移，4mm； 3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。,主 动 脉 夹 层,CT平扫,主动脉夹层的CTA表现,1.显示主动脉真假腔和内膜片； 2.观察主动脉夹层的全貌及范围，主动脉瓣功能； 3.MR信号：假腔内缓慢血流中等或高信号； 假腔内血栓中等或高信号，不同心 动周期和体位，信号强度恒定； 4.可显示分支受累情况。,男性，61岁。胸痛8小时急诊入院。,男性，51岁。突然胸部剧痛12小时急诊来诊。既往高血压病史10余年。,男性，62岁 。腹部剧烈疼痛，主要位于脐周。,男性，86岁。腹部疼痛， 呈钝痛。高血压病史35年。,胸痛三联征的检查 加用心电门控,MRA成像,常规增强MRA fast GRE MRA DSA,有使用CT造影剂禁忌症者可采用MR检查,病例,男性，55岁 主诉：突然腹痛一小时急诊来院,VR图像,CPR图像,总 结,鉴别急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早评估，诊断思路应从高危到低危。 高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化