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尿路结核,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,引言和定义,结核病：是由结核分支杆菌感染引起的一种多系统 受累的疾病。 感染结核：全世界有1500万至2000万人 主要人群：(发达国家)老年人、流浪人群、HIV感染者 肺外结核：泌尿生殖系统结核最常见,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,微生物学,结核杆菌特性： G+杆菌 不能运动 无芽孢 严格需氧 在酸作用下能快速显色,读书报告,微生物学,特有的物质结构： 细胞壁 酸性衍生物 muramile二肽 脂阿拉伯甘露糖,读书报告,微生物学,泌尿生殖系统结核大多由结核分枝杆菌引发 其他分枝杆菌很少能引发临床疾病 avium-intracellulare分枝杆菌 kansasi杆菌 bocis杆菌 fortullum杆菌 szulgai杆菌,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,发病机理,致病性：杆菌毒力 宿主应答的效应 感染途径：呼吸道 淋巴组织 血液循环 泌尿生殖系统：肾皮质、肾髓质 膀胱 生殖系统,读书报告,读书报告,结核病的高危因素,与痰菌阳性个体的密切接触者 流浪者、社会底层 免疫抑制状态 HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、肾衰竭、和各种消耗性疾病,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,膀胱刺激征,尿频：最早出现的症状之一 尿急 排尿困难 夜尿症：尿液浓缩机制缺陷造成的,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,反复无痛性肉眼血尿,溃疡损伤处出血 膀胱上皮炎症 邻近空洞的血管破溃,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,疼痛,绞痛：泌尿系统结核伴结石、凝血块、急性梗阻 腰部钝痛：合并慢性输尿管梗阻、感染、肾周积脓 耻骨弓上剧烈疼痛，伴有背痛和排尿困难者：提示急性结核性膀胱炎,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,脓尿,提示：继发性细菌感染或干酪样坏死灶引流入集合管 肾结核的一个重要表现 脓尿的持续性可作为治疗疗效评估的指标,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,蛋白尿,小于1g/24h：病程较长者，甚至当肾实质受损面积 达50%以上时，蛋白尿仍可表现较轻 大于1g/24h：大约有15%的患者 伴有肾病综合征的肾脏淀粉样变：小部分患者,读书报告,临床表现,膀胱刺激征、夜尿症 血尿 疼痛 脓尿 蛋白尿 其他,读书报告,其他,20%患者出现贫血 少数患者出现肾性尿崩症 肾小管酸中毒（发生频率尚无明确统计） 低肾素性低醛固酮症（可由肾小管间质性损害继发的梗阻性尿路疾病引起） 肾衰竭（当肾组织广泛受损时即可出现）,读书报告,治疗期间表现,纤维化愈合：可导致输尿管梗阻（一侧或双侧） 肾积水肾实质损害肾衰竭 脱水/缺盐：可出现肾小管间质性损害小管功能改 变（累及肾上腺时）促进盐份消耗 间断服用REP者：可有变应性间质性肾炎表现 少尿型急性肾衰竭,读书报告,辅助检查与临床表现结合,反复尿液分枝杆菌培养提示阴性，仍可出现肾衰竭、脓尿、肉眼血尿、蛋白尿 肾脏大小正常，且表现为典型弥漫性间质性肾炎的患者约75%肾组织活检中可见含有结核杆菌的干酪样肉芽肿,读书报告,合并症,高血压原因：邻近炎症区域的血管内膜增殖节段性缺血及肾素释放高血压 （任何能减轻梗阻因素的方法都可助降血压） 肾结石 继发性感染（大肠埃希菌引起）,读书报告,男性生殖系统结核受累表现,附睾炎 痞气/寒性脓肿破溃 输精管肥厚 前列腺结核 阴茎/尿道结核 血性精液、精液减少和不育症,读书报告,女性生殖系统受累表现,女性生殖系统受累关联性很小（约占5%） 主要表现：输卵管炎导致不孕 可出现继发性闭经、阴道出血、骨盆疼痛,读书报告,全身症状,发热 体重减轻 盗汗 疲劳 食欲减退 应对所有出现全身症状的患者做详细检查以确定肺部、淋巴结、骨骼发生结核的情况,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,病理学,主要病理类型：溃疡空洞形和栗粒型 溃疡空洞型（主要）：早期表现正常或肾周炎症 肉眼观察 显微镜观察,读书报告,读书报告,肾脏结核大体标本,读书报告,肾脏结核大体标本,读书报告,肾脏结核显微镜下表现,病理学,栗粒型泌尿系结核（少见）： 主要见于免疫受抑制的个体 肉眼观察：肾皮质布满微黄白色针头大小硬结节 显微镜下：结节为几个中央型的干酪样变聚集成 的肉芽肿组织,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,尿路结核的诊断,发生尿路结核的危险因素 存在其他部位结核 免疫抑制状态 近期暴露于感染结核人群的个体 老年人,读书报告,尿路结核的诊断,需要高度怀疑尿路结核 具有广泛临床表现者 有初次(无活性)结核感染史出现临床表现者 无菌性脓尿者,读书报告,尿路结核的诊断,实验室检查 结核菌素试验（Mantoux试验） 尿培养 药敏试验 Ziehl-Nielsen染色法行尿标本耐酸性杆菌检测 （不可靠）,读书报告,尿路结核的诊断,实验室检查 耐酸性杆菌测验 血清学试验 PCR法（早期诊断） 超声引导下行细针抽吸细胞学检查 病理组织学检查 （坏死碎片病理三联征）,读书报告,干酪样坏死 疏松聚集物中存在上皮样组织细胞 郎罕巨细胞,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,读书报告,肾结核KUB平片,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,读书报告,肾结核病人骨盆片,读书报告,肾结核病人骨盆片,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,读书报告,肾结核IVP10分钟片,肾结核IVP40分钟片,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,读书报告,肾结核CT片,读书报告,肾结核CT片,尿路结核的诊断,影像学诊断 腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,读书报告,肾结核MRI图片,影像学诊断,腹部X线平片 胸部和脊柱X线平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超声 CT扫描 MRI 膀胱镜检查 在急性期行活组织检查,读书报告,鉴别诊断,慢性非特异性尿路感染 IgA肾病/血吸虫病 间质性膀胱炎 慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、髓质海绵肾、肾盏憩室、肾癌、黄肉芽肿性肾盂肾炎、多发性肾脏小结石 假性结核性肾盂肾炎,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,自然史,预后判断有赖于： 宿主抵抗力 结核菌的负荷量 侵袭力,读书报告,自然史,提示疾病的进展： 结核性肉芽肿的形成 酪样变 溃疡形成 营养不良性钙化,读书报告,自然史,有效降低并发症 及时地给予化学治疗 在有手术指征时给予适当的外科手术,读书报告,引言和定义 微生物学 发病机理 临床表现 病理学 诊断与鉴别诊断 自然史 治疗,读书报告,尿路结核,治疗,外科手术治疗 化学药物治疗： 体内存在三个亚群分枝杆菌 须联用能根除所有三个亚群分枝杆菌的杀菌药物,读书报告,读书报告,抗结核化疗药物,异烟肼 链霉素 利福平 吡嗪酰胺 其它抗结核杆菌的抑菌药物,读书报告,读书报告,两种以上抗结核药定量联用的优势,增加依从性 有利于管理 最小化地限制因疏忽引起的用药错误 避免抗药性 与肺结核相比，尿路结核对药物治疗更有效： 因其较少发生远隔器官损害 很多抗结核药可高浓度地到达泌尿系统损害部位,读书报告,化疗方案,通常推荐的是短疗程疗法 RFP600mg+INH300mg+PZA1500mg RFP+INH+PZA2个月/INH+RFP4个月 伴有严重膀胱刺激症状，可在起始2个月内增加SM1g/d 药物抗药性发生概率高的地区，可在治疗初始2个月内加用ETB800-1200mg/d,读书报告,化疗方案,长疗程的抗结核方案(从9个月至2年不等) 不能耐受吡嗪酰胺者 对标准疗法反应缓慢者 伴有粟粒型肺结核或中枢神经系统疾病者 多部位受累的儿童,读书报告,外科治疗,泌尿系结核治疗中应用局限 一般考虑两种大型的外科手术： 外科重建术 切除手术,读书报告,外科重建术,通过肾盂成形术、输尿管造影-输尿管造口术来纠正输尿管阻塞 通过输尿管再植术来纠正反流 通过膀胱扩大成形术来增加膀胱容量,读书报告,外科治疗,泌尿系结核治疗中应用局限 一般考虑两种大型的外科手术： 外科重建术 切除手术,读书报告,切除手术,病变部位连同感染的组织（包含有休眠状态下的病原菌） 单侧无功能的肾脏切除（尚存争议） 肾切除术仅应用于 继发性败血症 疼痛、出血 无法控制的高血压 分枝杆菌持续存在 结核脓肿：可在超声引导行抽吸术 抗结核药物可直接填充入空腔内,读书报告,殊情况下的治疗方案,妇女怀孕期和哺乳期的治疗 肝功能受损患者的治疗 肾衰竭患者的治疗 艾滋病的治疗,读书报告,妇女怀孕期和哺乳期的治疗,大多数抗结核药物可在妊娠期间安全使用 禁用SM：对胎儿有毒 如需四种药物联合治疗：由ETB来替代SM 婴儿应接受卡介苗免疫和INH预防 RFP与口服避孕片可互相影响,读书报告,殊情况下的治疗方案,妇女怀孕期和哺乳期的治疗 肝功能受损患者的治疗 肾衰竭患者的治疗 艾滋病的治疗,读书报告,肝功能受损患者的治疗,读书报告,肝功受损，但不存在,慢性肝病 肝炎病毒携带状态 急性肝炎既往史 过多嗜酒,常规的短疗程化疗方案,慢性肝病,INH+RFP+1-2个无肝毒性药物（SM和EMB）8-12个月 (不宜使用PZA),伴有急性肝炎的尿路结核患者 （肝炎与结核或结核治疗无关）,延迟化疗直到肝炎被治愈较为安全,急性肝炎期间不得不立即治疗结核的病人,建议予SM+EMB3个月，再INH+RFP6个月,殊情况下的治疗方案,妇女怀孕期和哺乳期的治疗 肝功能受损患者的治疗 肾衰竭患者的治疗 艾滋病的治疗,读书报告,肾衰竭患者的治疗,INH、RFP和PZA等经胆道排泄的药物可常规剂量应用 SM和ETB经肾脏排泄，故有必要在肾衰竭患者中改变这类药物的剂量 用药过程中监控，防止不良反应的发生,读