妇产科输血管理及护理.ppt

妇产科输血管理及护理,日照市人民医院 律洁,妇产科涉及输血主要疾病,1、异位妊娠 2、前置胎盘 3、产后出血 4、产科播散性血管内凝血 5、妊娠合并贫血（白血病、血小板减少） 6、妊娠合并重症肝炎 7、胎儿同种免疫性疾病 8、妇科肿瘤,妇产科输血的特点,1、急性大量出血：异位妊娠、前置胎盘、产后出血、产科播散性血管内凝血、妊娠合并重症肝炎 2、出血病灶局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转。 3、少量持续出血和隐性的宫腔积血：产后出血、妇科肿瘤等。 4、妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，妊娠期贫血起病缓慢，以慢性贫血为主。 5、产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发DIC。,术前与输血前评估,一、急性出血： 1、快速评估病人基本生命体征：血压、心率的变化，有无意识障碍、尿量减少等休克的表现。 2、病因分析： 3、失血量的估算： 4、评估失血的严重程度和凝血功能状况 5、有无抗凝药物和抗血小板药物应用史。 6、失血的 耐受性评估：根据病人年龄、性别、体重、营养状况及各脏器功能情况而定。 7、评估休克病人对液复苏的反应情况。 8、若是手术病人，明确手术名称及手术方法。 9、输血前相关检查。,术前与输血前评估,二、慢性贫血 1、明确贫血原因。 2、评估贫血的症状、体征以及贫血严重程度。 3、评估病人对贫血缺氧的耐受能力。 4、胎儿贫血、水肿程度及胎儿Hb和血细胞比容水平；是否有宫内输血指征 5、肿瘤的部位与大小，与周围重要脏器、组织、血管的浸润及淋巴结转移的情况，估算术中可允许失血量。 6、明确手术名称与手术方法。 7、输血前相关检查,失血量的估算,1、测量法： 1）容量法；2）重量法；3）面积法 2、休克指数： 1）休克指数=脉率/收缩压。一般异位妊娠孕妇，休克指数每增加0.5，或平均脉压每降低1.33kPa（10mmHg），其失血量增加5001000ml。 3、临床症状：呼吸、血压、意识、皮肤温度、尿量等。 4、血红蛋白水平。在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。 5、出血速度：出血速度150ml/min，3h内出血量超过血容量的 50%;24h内出血量超过全身总血容量。,输血指征,目前妇产科出血疾病尚无统一的输血标准。有人认为，产妇Hb水平应维持在70g/L，或Hct0.24，且产妇有明显失血症状或有活动性出血者，应输红细胞制剂；因宫缩乏力致产后出血者，Hb100g/L或Hct0.30，如病情稳定，不宜立即输血。Hb维持在什么水平，应根据产妇的年龄、出血原因和程度、血液动力学的稳定性以及心肺功能等因素而定。,红细胞输注指征,1、Hb70岁者。 3、术中和术后Hb80-90g/L. 4、术中失血超过可允许的失血量。,特殊情况,1、妊娠合并重症肝病，妊娠合并白血病等： 1）Hb80g/L,伴有缺氧症状。 2）Hb80-100g/L,伴有心力衰竭和严重肺部感染。 3）Hb80g/L,实施剖宫产与引产或流产。,妊娠合并贫血患者,1、妊娠期合并缺铁贫（和）巨幼贫： 1）一般无需输血。 2）Hb60g/L，缺氧症状明显。 3）Hb70-80g/L，即将分娩。 2、妊娠期合并再障： Hb80g/L。由于在妊娠中晚期终止妊娠危险较大，故应在输血支持治疗下直至分娩或终止妊娠。 3、妊娠期合并自身免疫性溶贫： 1）Hb60-100g/L，缺氧症状不明显时，尽量药物治疗而不给予输血。 2）重度（30-60g/L）和极重度（30g/L）贫血，应给予输血。但是输血前应使用肾上腺皮质激素治疗，输血速度应缓慢，输血过程应密切观察。 4、妊娠期合并珠蛋白生成障碍性贫血： 1）Hb120-140g/L,无缺氧症状，不输血； 2）Hb120g/L,应给予输血。,新鲜冰冻血浆输注,多数年轻体健患者，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般情况下不需输注FFP。除非合并凝血功能障碍者，才考虑使用，输注时剂量要足，1015mlkg。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。,血浆输注指征,1、PT或（和）APTT大于正常值的1.5-2倍；INR1.5，创面弥漫性出血。 2、失血量大于总血容量的50%。 3、红细胞输注6个单位以上。 4、TEG显示R值延长。 5、使用华法林的病人，紧急对抗华法林的抗凝血作用。 6、实施回收式自体输血技术，回输自体红细胞1000ml。 7、抗凝血酶- 缺乏引起的肝素耐药者。,血小板输注指征,1手术病人： 1）PLT100109/L，血小板功能障碍，TEG提示MA值降低。 4）实施实施回收式自体输血技术，回输自体红细胞2000ml。 5）大量输血后稀释性血小板减少者。,血小板输注指征,2、非手术病人 1）PLT20109/L。 2）PLT(20-50)109/L之间，伴有出血症状和体征。 3）PLT50109/L，实施剖宫术与流产或引产。 4）血小板功能障碍，TEG提示MA值明显降低。 注意：由于妊娠产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，故血小板计数仅供参考。是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。,冷沉淀输注指征,1、纤维蛋白原1.0g/L，伴有出血症状和体征。 2、PT或（和）APTT大于正常值的1.5-2倍。 3、发生DIC。 4、TEG提示K值明显延长、Angle(a)缩小。,推荐输血量与备血量,1、红细胞：2U/次。将血红蛋白提升且维持在80-100g/L，或血细胞比容在0.20-0.25，对失血耐受性差的病人，可将血红蛋白维持在100g/L. 2、新鲜冰冻血浆：一般给予10-15ml/kg，对于严重病人或低体温患者可给予15-25ml/kg.将凝血因子提升且维持在50%. 3、血小板：成人1U/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输血2U/次。将血小板提升且维持在100109/L. 4、冷沉淀：一般给予15-20IU/kg.将血浆纤维蛋白原提升维持在1.0g/L.,血液保护措施,1、病因治疗：根据不同的疾病采取相应措施，预防出血事件的发生。 2、止凝血药物应用：可给予血浆蛋白制品，止血效果比新鲜冰冻血浆和冷沉淀更好。如纤维蛋白原浓缩剂、重组F a，抗凝血酶- 浓缩剂（AT- ）、抗纤溶药物（氨甲环酸、6-氨基己酸等）。,产科DIC,产科DIC治疗，病因治疗是关键，去除病因可使DIC迅速缓解。通常去除病因治疗和对症治疗同步进行。 抗凝治疗： 1.肝素的应用应根据病因和病情决定 1）羊水栓塞高凝期相对长，应尽早应用肝素，在肝素抗凝的基础上再给予输血治疗。 2）死胎合并DIC多为亚急性，在无产前征兆时可使用肝素，待DIC好转后终止妊娠。 3）其他病因引起的DIC，目前主张尽量不用肝素，因病因去除，DIC很快就能控制。,产科DIC,2、抗纤溶治疗： 1）DIC高凝期禁用纤溶抑制剂；低凝期若出现明显的纤溶亢进，可在肝素化的基础上慎用小剂量抗纤溶药物。 2）继发纤溶亢进期通常是大量出血的主要原因，可应用大量的抗纤溶药物。 3、AT- 浓缩剂： AT- 是DIC中最早被消耗的因子，其水平直接影响肝素的抗凝作用。 4、纤维蛋白原浓缩剂： 当孕妇纤维蛋白原1.0g/L,可给予纤维蛋白原2.0-4.0g/次，并将血纤维蛋白原提高到2.0g/L. (纤维蛋白原半衰期相对较长，通常补充1-2次即可。),DIC患者的输血,1.高凝期 通过有效的病因治疗和抗凝处理，通常可 以有效的控制DIC,不需要输血。如贫血严重并有组织供氧不足的表现，可以输注红细胞。一般情况下不宜输注血浆、血小板制剂，以免加重血栓形成。 2.消耗性低凝血期 此期出血倾向显著，凝血酶原时间显著延长，血小板和凝血因子水平低下。如果病因未去除，应在抗凝的基础上补充血小板和凝血因子。 3.继发纤溶亢进期 输血应谨慎。如果DIC的病理过程仍然继续，输注含纤维蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品，其中的纤维蛋白原可能加重纤溶，其降解产物可干扰止血，加重出血和血栓形成。,DIC输血的注意事项,1.DIC的病因和病理过程得到控制，输注需要的血液成分都相对安全。 2.DIC病因未得到控制，输注各种血液成分的疗效差，可能加重病情。 3.DIC病因得到控制但病理过程尚未得到控制，输血应谨慎。输注不含血浆或少血浆红细胞、血小板及浓缩的凝血因子制品相对安全。 4.DIC病因得到控制，经抗凝治疗后仍然有出血，其出血原因可以参考AT-水平加以判断：（1）AT-水平恢复正常，结合其他实验室指标，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少引起，可及时补充所需的血液成分；（2）AT-水平50%，应使用AT-浓缩制剂，提高AT-的活性，并慎用含血浆的各种血液成分制品。,血液保护措施,3、扩容治疗： 补充有效循环血量，改善微循环，确保组织灌注和供氧。输液量通常是失血量的3-4倍。 液体复苏应遵循先晶体后胶体的原则，当失血量超过血容量的30%或输注的晶体液超过3000ml时应加用胶体液，一般晶体液与胶体液的比例为3：1.,血液保护措施,4、自体输血：根据孕妇的具体情况选择合适的自身输血。 择期剖宫术或稀有血型的孕妇可选择贮存式或稀释式自体输血；急性剖宫产、异位妊娠、严重大出血的病人可选择回收式自体输血。 5、保温措施：保持机体体温在360C以上；维持室温在22-240C之间。 大量快速输血，应进行红细胞加温，其加温温度320C,输血注意事项,1、对于有输血可能的孕妇，尽量在输血前将输血治疗的必要性、风险告知孕产妇及家属，签署知情同意书，并及时做好相关的记录。 2、对所有孕产妇均需在首次产前检查及28周时进行血型鉴定和抗体筛查试验。为检测孕产妇体内实时的免疫状态，行血型鉴定及抗体筛查试验的血样在采样后3天内有效，特殊情况下不超过7天。 3、孕产妇输血时一定要注意ABO、RHD溶血，并不推荐进行产前自体血采集储存。但是对预期出血量较大（可能超过自身血容量20%）的患者，可以考虑，尤其是对于外科患者，但是对于产科患者，要有相应的审核、知情同意及多学科的合作。对于RHD阴性者的自体回输，一定要注意注射抗RHD免疫球蛋白,输血注意事项,除治疗大出血这一方面外，并没有证据证明异体输血能有益于其他缺乏典型症状或明确指征的人群。决定输血时，必须结合血红蛋白水平，充分评价临床状况。 有持续出血、再出血风险极高、存在潜在的心肌损伤风险和有明显的需要紧急纠正的缺血表现者，均应作为输血治疗的对象。 分娩或临产时，如血红蛋白70 g/L，需根据临床表现及症状，考虑是否需要输血。孕产妇产后无出血，且再发出血风险较低时，尽管血红蛋白70 g/L，也应根据临床表现及症状等，决定可否不输血。,输血注意事项,孕产妇应输注ABO、RhD血型相合的红细胞。如果孕产妇的血液中含有不规则红细胞抗体，需进一步鉴定抗体类型，以选择相应抗原阴性的配合性血液制品输注。 当产科大出血抢救时，没有足够的时间进行上述试验，此时可先输注抗体筛查阴性的O型红细胞。RhD阴性的孕产妇（或育龄妇女）只应输注RhD阴性的血制品，以免发生同种免疫，而导致严重的胎儿或新生儿溶血病。,输血注意事项,发生大出血时，全血细胞计数检查可以指导输注红细胞及血小板制品。在有条件的医疗机构，应行血栓弹力图试验，指导血液制品输注。输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀时，通常需要监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。需要注意的是，孕产妇纤维蛋白原水平高于非孕妇，通常为3.56.5 g/L，若产后出血时纤维蛋白原水平低于2.0 g/L，则为异常降低，需及时补充纤维蛋白复合物或冷沉淀 输注血小板时，尽量使用新的输血器。不推荐输注完红细胞后，继续使用该输血器输注血小板,输血注意事项,1、由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。 2、恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于100ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注 3、输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1。 4、大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注,输血的护理,1、输血前的准备： 1）病人的心理护理 2）开放输血通路：输血的静脉穿刺部位和方式，应选择肘窝处的正中静脉或贵要静脉，大出血时应建立两条静脉通路或选择颈静脉、股静脉穿刺插管，同时穿刺针应选择16号或18号管径较粗的动、静脉留置针，保证输血通路通畅。 3）输血前的查对,输血的护理,2、输血中的观察 1）掌握输血速度 2）注意血袋的合理加温 3）注意观察输血反应的症状和体征 注意：输血过程中，禁止在血液中加入其他药液，如葡萄糖、氨基酸、钙剂等。以免引起凝血和溶血。库血的大量输入可引起血钙降低，应注意补充钙剂，每输入1000ml库血应补钙1g。在输入两个单位以上血液时，其间应须输入少量生理盐水冲洗,输血的护理,3、输血后的观察 1）输血后应认真做好输血情况登记 2）输血后从数日开始至