内科学淋巴瘤.ppt

淋巴瘤 lymphoma,1,淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，与免疫应答反应中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 发生在全身各个部位的淋巴结和淋巴组织，以淋巴结、扁桃体、脾脏和骨髓最易累及。,2,概 述,无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征表现。有相应器官受损症状，可有发热、消瘦、盗汗全身症状。 分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL) 和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin Lymphoma,NHL)两大类。,3,HD / NHL构成比,我国HD(8%-11% )/NHL (89%-91%),国外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%,4,1832年，Thomas Hodgkin报告淋巴结合 并脾脏肿大患者。 1865年，Wilks命名Hodgkin病。 1898年，发现Reed-Sternberg(R-S)细胞。 1864年，Virchow发现一类称为淋巴瘤 (lymphoma)或淋巴肉瘤 (lymphosarcoma)的疾病。 1871年，Billroth命名恶性淋巴瘤(malignat lymphoma)。即现在的NHL。,5,历史背景,发病情况,发病率在我国城市高于农村。 我国低于欧美及日本。 男性发病率为1.39/10万，女性为0.84/10万。 50%见于20-40岁，HL仅占8-11%（国外约为25%）。 死亡率为1.5/10万，居恶性肿瘤死亡的第11-13位。,6,病因及发病机制,病毒：EB病毒Burkit淋巴瘤； HTLV-成人T细胞白血病/淋巴瘤； HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤； Kaposi肉瘤病毒原发于体腔的淋巴瘤； 细菌：HPMALT淋巴瘤； 宿主的免疫缺陷：SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症，器官移植后长期应用免疫抑制剂等。,7,8,霍奇金淋巴瘤(HL)病理和分类： R-S细胞：起源不清，B、T、DC 1965：Rye分类 2000：WHO分类,9,HL分型(Rye，1965),10,HL分型(WHO，2000),11,结节性淋巴细胞为主型(NLPHL) 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL) 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤(LPHL) 混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCL) 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(DLHL),12,非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理和分类： 1942：Gall和Mallory分类 1956：Rappaport分类 1974：Dorfman分类 BNLI分类 Kiel分类 Rappaport修改分类 1975：Lukes-Collins分类 1976：WHO分类,欧洲,美国,13,非霍奇金淋巴瘤(NHL)： 1982：IWF国际工作组分类 1992：Kiel新分类 Lukes-Collins新分类 1994：REAL分类 2000：WHO分类,14,NHL以一类细胞为主，瘤组织成分单一,NHL-IWF分类,15,NHL-WHO分类(2000),16,B细胞性：,原始B细胞肿瘤 B-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL) 成熟(外周)B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL) B-幼淋巴细胞白血病(B-PLL) B-淋巴浆细胞白血病(LPL) 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤单核细胞样B细胞(MZL) 脾边缘区B细胞淋巴瘤绒毛状淋巴瘤(SMZL) 粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL) 毛细胞白血病(HCL) 浆细胞骨髓瘤/浆细胞样淋巴瘤(PCM/PCL) 滤泡性淋巴瘤(FL) 套细胞淋巴瘤(MCL) 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) Burkitt淋巴瘤(BL),T(14;18),T(11;18),T(11;14),T(3;14),NHL-WHO分类(2000),17,T细胞性：,原始T细胞肿瘤 原始T-淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL) 成熟(外周)T细胞肿瘤 T-幼淋巴细胞白血病(T-PLL) T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL) 侵袭性NK细胞白血病(ANKCL) 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL) 肠病型T细胞淋巴瘤(ITCL) 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿/Sezary综合征(MF/SS) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)T和裸细胞，原发性皮肤型 周围性T细胞淋巴瘤(PTCL) 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)T和裸细胞，原发性全身型,T(2;5),临床表现,无痛性淋巴结肿大； 肿大淋巴结压迫症状； 发热、盗汗、消瘦等全身症状； 结外器官侵犯或浸润症状：胃肠道、肝 脾、骨髓、神经系统、皮肤等； 其他：如全身瘙痒、带状疱疹等；,18,19,20,21,22,23,24,25,26,HL与NHL的临床鉴别,实验室检查,一.血液和骨髓检查 HL常有轻中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓涂片见到R-S细胞是骨髓浸润依据。 NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。 二.化验检查：ESR加快，LDH升高等。 三.影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超/CT）。,27,四.病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型。 五.剖腹探查:一般不易接受。 六.染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。 t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体 七.基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排,28,诊断与鉴别诊断,诊断依据：活检！ 鉴别诊断： 淋巴结肿大； 发热； 相应器官侵犯；,29,以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：,无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点； “淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时； 淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性； 不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。,30,鉴别诊断,淋巴结核 淋巴细胞白血病 淋巴结转移性肿瘤 其它肿瘤转移到淋巴结 传染性单核细胞增多症 慢性淋巴结炎：2-3cm 巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm 长期发热性疾病 其它,31,临床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),期：病变仅限于一个淋巴结区（）或淋巴结以外单一器官（E）。 期：病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区（E）。 期：膈上下都已有淋巴结病变（），可以同时伴有脾累及（s）；或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（E）。 期：一个或多个结外器官广泛或者播散性侵犯，可以不伴淋巴结肿大。肝及骨髓只要受累均为期。 全身症状(发热达38以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10或更多、盗汗)为B组，无全身症状为A组。,32,临床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),33,I期：病变涉及一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织的局限 病变(IE),临床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),34,II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个 以上淋巴结区及一 个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。,临床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),35,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结区(III)，或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变(IIIE)，或有脾脏的侵犯(IIIS)，或两者都有侵犯(IIIES)。,临床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),36,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝脏,骨骼，皮肤)。,A组：无全身症状 B组：全身症状 发热达38以上连续3天、 盗汗 6个月内体重减轻1/10或更多,37,治 疗,基本策略： 以化疗为主的化放疗等相结合的 综合治疗！,38,HL治疗方法的选择,39,临床分期,主要疗法,A,A,扩大照射: 膈上用斗篷， 膈下用倒Y字型,B,B,联合化疗局部放疗,放射治疗,放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等 结外恶性淋巴瘤的首选治疗。 放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。 aa期HL的经典治疗就是放疗； bb 期HD主张全淋巴区照射后化疗； HD提倡在 化疗诱导后在辐以放疗。 有巨大包块者 局灶性复发病灶,40,41,C,A,B,斗篷野,锄形野,盆腔野,（倒Y野 =B+C）,HL的化疗,MOPP方案：CR率可达80%，5年生存率75 ， DFS达50，不良反应：生育障碍、 继发肿瘤。 ABVD方案: CR率与5年生存率高于MOPP，对生育 影响小，无继发肿瘤。首选。大于6疗程。,42,NHL的治疗,NHL主要采用化疗，疗效与病理组织类型有关，而临床分期不如HL重要。,43,惰性NHL（Indolent Lymphoma）,小细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤；蕈样肉芽肿/Sezary综合征 有时可自发缓解，生命可历时数年，对传统化疗中度敏感伴不能治愈的倾向。 主张姑息治疗，尽可能推迟化疗，定期观察，可用COP或CHOP及苯丁酸氮芥或CTX、核苷类似物。,44,非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案(标准方案) CTX 650mg/， IV，d1 ADM 40 mg/， IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，顿服，d15 21天为一周期，2-3周期为一疗程。 一般用6个周期。,45,侵袭性NHL（Aggressive Lymphoma）,套细胞淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤；血管免疫母细胞T淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、周围性T细胞淋巴瘤。 病程进展迅速，生命可历时数月，对传统化疗敏感，部分可治愈。 主要方案有CHOP、BACOP、m-BACOD、COP-BLAM、ESHAP等。淋巴瘤白血病按照淋巴细胞白血病化疗方案。,46,BACOP方案 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg， IV，d1、d5 PDN 100 mg， 顿服，d15 MACOP-B方案 MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h开始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX 200 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2, IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75 mg, PO, d115 BLM 10 mg/m2, IV, d22、50、78,其他治疗方法,造血干细胞移植 手术治疗 生物治疗： CD20单抗：美罗华（Rituximab）：R-CHOP 干扰素： 抗HP： Bcl-2反义核苷酸：,48,49,淋巴瘤疗效标准,缓解分类 体检 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓 CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 减少75% 正常 或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少50% 减少50% 无关 肝/脾缩小 减少50% 减少50% 无关 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发,预后,HL是可治愈的肿瘤之一 组织类型与预后的关系 淋巴细胞为主型最好，5年生存率94.3% 淋巴细胞消减型差，5年生存率为27.4% 分期与预后的关系 I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%,50,预后,NHL 弥漫型淋巴细胞分化好者,6年生存率61% 弥漫型淋巴细胞分化差者,6年生存率42% 淋巴母细胞型, 4年生存率仅为30% 低度恶性组预后较好 III、IV期患者，放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的 早期出现节外侵犯或血源性播散，预后很差 LDH500U/L,节外病变部位2处以上,预后不良,51,影响预后的因素,一般状况 性别: 女性好于男性 病理类型: 对NHL较为重要. 分期 首发部位 有无巨大肿块（10cm） 全身症状: 有全身症状者差 初次治疗时的年龄: 儿童老年比中青年差 首次治疗,52,NHL国际预后指标(I