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第十二章 妊娠晚期出血 第一节 胎盘早剥 【概念】 胎盘早剥（placental abruption） 妊娠20w后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,【病因】 1、孕妇血管病变 重度妊高征 慢性高血压 慢性肾脏疾病 全身血管病变等 2、机械性因素 外伤（特别是腹部的直接撞击） 矫正胎位（横位转胎位、胸膝卧位） 脐带30cm及脐带缠绕,3、子宫腔内压力聚减 双胎妊娠第一胎儿娩出 羊水过多突然破膜，短时间羊水大量流出 4、子宫静脉压骤然升高 妊娠晚期巨大妊娠子宫压迫下腔静脉 5、其他高危因素 与吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常， 血栓形成，子宫肌瘤等有关。曾有早 剥史者较正常高10倍。,【病理】 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 1、显性出血 2、隐性出血 3、混合性出血 子宫胎盘卒中 DIC,【临床表现】 度： 多见分娩期，轻或无腹痛，贫血不明显 腹部检查 子宫软，子宫大小与妊娠周数相符， 胎位清楚，胎心多正常。 产后检查：胎盘母体面有凝血块及压 迹，有的病例症状与体征均不明显。,度：胎盘剥离面1/3左右 主要症状 突发性腹痛、或腰背痛，无或少量流血贫 血与阴道流血量不符。 腹部检查见：子宫大于孕周，宫底随胎盘 后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明 显（胎盘位于后壁则不明显） 宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,度 剥离面积 1/2 主要症状、体征 突然发生持续腹痛性阴道流血 恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压 下降等休克征象。 贫血程度与外出血量不相符。,腹部检查 子宫硬如板状，压痛，以胎盘附着处最显著。 若胎盘附着于子宫后壁，压痛不明显。 宫高妊娠周数，呈高张状态，无间 歇。 胎位、胎心不清。若胎盘剥离面积1/2，胎儿多数宫内窒息死亡。 无DIC属 a，有DIC属 b,【辅助检查】 1、B超 ：典型表现：胎盘与宫壁之间有液性低回声区，或胎盘异常增厚，或胎盘边缘圆形裂开。 2、实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能。重度胎盘早剥检查大生化及凝血功能。 高凝期 动态血小板计数(100109/L)、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定(150mg/L)。 纤溶期 凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝时间。,【诊断及鉴别诊断】 1、询问病人阴道流血的时间、出血量、 有无腹痛等 2、了解有无妊高征史、高血压史、外伤 史等 3、了解孕产史（产次、孕次、流产次、 剖宫产史等） 4、应与前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫 破裂鉴别,【并发症】 一、弥散性血管内凝血（DIC） 二、产后出血 三、急性肾功衰竭 四、羊水栓塞 五、胎盘子宫卒中 【对母儿的影响】 围生儿死率较无早剥高15倍，约25% 【预防】,【治疗】 原则：纠正休克,防治并发症，及时终止妊娠 1、纠正休克：开通静脉通道，迅速补充血容量，改善血循环。 2、及时终止妊娠：一旦确诊，应及时终止妊娠。,分娩方式： 1、经阴分娩：外出血为主，度患者宫口开全，短时间内结束分娩。 2、剖宫产：指征：（1）度患者不能在短时间内结束分娩者，（2） 度患者出现胎儿窘迫征象，（3）度患者，病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者，（4）破膜后产程无进展者 3、胎儿胎盘娩出后，立即应用宫缩剂，按摩子宫，如有大量出血，难以控制，或发现子宫胎盘卒中，经积极处理无效，行子宫次全切除术。,【并发症处理】 1、弥散性血管内凝血（DIC） 抗凝治疗 早期应用肝素 补充凝血因子 输新鲜血液与冰 冻血浆、直接输纤维蛋白原36g 或补充血小板。（1升含3g、补4提1） 纤溶抑制剂 在肝素化和补充凝血因 子的基础上可以用纤溶抑制剂,2、急性肾功能衰竭 3、产后出血-不能控制的出血，切除子宫 4、子宫胎盘卒中 5、预防感染 提高机体抵抗力 饮食指导高营养、高热量食物 支持疗法静脉补充 纠正贫血输血 应用抗生素,第二节 前置胎盘（placenta previa） 【概念】 孕28周以后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 发病率国外0.5%，国内0.241.57%,【病因】 1、子宫内膜病变与损伤 85%95%为经产妇 2、胎盘面积过大 3、胎盘异常 副胎盘 4、受精卵滋养层发育迟缓,【分类】 完全性前置胎盘（complete placenta previa） 部分性前置胎盘（partial placenta previa） 边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）,【临床表现】 一、症状 1、出血：无诱因、无痛性、反复的阴道流血 完全性早，妊娠28w左右；次数频繁，量多，有时一次大量出血陷入休克。 边缘性晚，多在妊娠37-40w或临产后；出血量也较少。 部分性介于上述两者之间。,二、体征 1、贫血、休克征象： 2、腹部检查： 子宫大小符合孕月，软 临产后间歇期子宫完全放松 胎儿，先露部高浮，约有15%并发胎 位异常，胎儿窘迫、或死胎 有时可以在耻骨联合上方听到胎盘的 杂音。,【诊断】 1、病史体征 2、辅助检查：超声检查 3、产后检查胎盘及胎膜 注意事项：阴道检查必须在有输液、输血及手术的条件下才能进行 。,【鉴别诊断】 胎盘早剥 胎盘血管前置破裂 晚期流产 宫颈病变：宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌,【对母儿的危害】 1、产后出血 2、产褥感染 3、植入性胎盘 4、早产及围生儿死亡率高,【预防】 针对病因预防，早诊断、早治疗及正确处理，使母儿围生期并发症降到最低限度。 【处理】 原则：抑制宫缩，止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠 1、期待疗法： 目的 ：在保证孕妇安全的前提下保胎,提高胎儿的存活率，期待不同于等待。 适用：妊娠34w以前、胎儿体重小于2000g，阴道流血不多,孕妇一般情况好、胎儿存活。,【处理】 出血期间强调住院观察 夜间巡视 绝对卧床休息，采用左侧卧位 吸氧，改善子宫胎盘血液循环 应禁止性生活和阴道检查 抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵等。 可给静脉营养促使胎儿发育。 若反复出血需提前终止妊娠时，应用地塞米松促胎儿肺成熟。,