胎儿监护.ppt

胎儿监护,北京协和医院妇产科 盖铭英,概述,CS重要原因之一胎儿宫内窘迫 USA：30年代CS中因胎儿窘迫的指征为0.8 1991 29.2,胎心监护的历史,1818年：第一次听到胎心。 1838年使用胎心听诊器 19世纪60年代：开始EFM 1980：近半数以上产妇在分娩中采用CEFM,胎心监护的目标,证实胎儿窘迫及时采取措施以逆转对胎儿产生永久性损伤或死亡,胎儿窘迫,胎儿正常氧合状况受损 从轻度低氧血症到严重胎儿窒息,窒息,来源于希腊名词，意为“脉搏停止” 有低氧血症与代酸存在 诊断依据临床表现：如羊水粪染：胎心异常：APGAR评分低：血气异常：新生儿神经系统异常等，尤其是共同存在时,窒息-1991美国妇产科学会,出生时重低氧血症缺氧性脑病 缺氧损害证据1.出生脐血气有严重代酸或混合酸中毒2.持续低Apgar评分，严重者5分钟 3分3.新生儿神经系统异常如抽搐，昏迷或/有低张力表现4.多器官功能障碍,窒息,细胞水平窒息后果包括： 细胞膜去极化；能量代谢紊乱；神经传导改变；蛋白酶激活，自由基产生；磷脂降解等，延长的重度窒息还可以引起细胞死亡，最终器官死亡,窒息,动物实验：缺氧为NS受损的主要原因 胎猴缺氧10分钟，引起NS病理改变 缺氧20-25分钟无存活 延长缺氧损伤脑干、丘脑、基地节的神经原引起坏死伴有相应大脑皮质受损,胎心监护方法听诊,胎心听诊：潜伏期1次/1-2h，活跃期1次/30分，异常-频繁听诊，持续1分钟间隔连续听诊5秒 子宫放松时听诊：连续两分或下次UC开始；潜伏期1次/30-60分，活跃期1次/15-30分，二程1次/5-10分；听2-3次UC如有异常增加次数，所得FHR结果乘15，记录，连线即成为胎心听诊图,胎心监护方法听诊,胎动时持续30秒，加速 15次/分持续15秒正常 UC高峰后听30秒观察减速，持续存在为OCT阳性,胎心监护方法胎心监护仪,间接法： 胎心：妊娠任何时期，超声换能器发射超声波，穿透组织至活动物体（胎心）表面，再为组织表面反射回换能器，变为电子信号，以图形展示出胎心率,胎心监护方法胎心监护仪,宫缩：换能器为压敏装置，宫缩时腹壁压力改变，传至压力换能器，压力变化为电子信号，描绘为图,胎心监护方法胎心监护仪,直接法： 胎心：经宫颈（宫口开大，破膜）将ECG电极直接置于胎儿先露部检测来源于胎心的电冲动信号，通过心血流速度计来放大，二次QRS复合波的间期，以60去除，则得出FHR，结果汇制于图，反映出短期可变性,胎心监护方法胎心监护仪,宫缩： 以宫内压导管（IUPC）破膜后置羊膜腔，宫内压通过羊水的传导至充满水宫内压导管压力换能器，转换压力测量为电子信号，将连续压力读数显示在子宫活动的图纸上,图形解释评估子宫活动,正常频率：40-60秒/2-3分，多为40-60秒/5-6分 收缩过频：10分内6次宫缩，持续2个10分钟 宫缩过长：持续时间90秒或成对宫缩,图形解释评估子宫活动,高张收缩： 宫缩间基础张力20mmHg（正常为10），正常的宫内压力30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg,图形解释评估子宫活动,1957CaldyroBarcia 用Montevideo单位定量子宫的活动。如10分钟有4次宫缩，在基线上50mmHg，即产生450200montevideo单位，在180200单位之间为适当子宫活动,产前胎儿监护,连续胎儿电子监护的指征,产妇临产前需行30分钟入室实验 连续监护见以下指征：高血压；糖尿病；心脏病；血红蛋白病；严重的贫血；甲亢；胶原血管病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药和最大剂量用药时；宫缩异常,连续胎儿电子监护的指征,胎儿原因 多胎妊娠 宫内发育受限 早产（37周） 臀位 Rh同种免疫 羊水中有胎粪,胎心率基线,正常为120-160bpm 早孕160/分，孕周FHR（约1bpm/w） 基线需持续10分钟，观察2个10分,胎心率基线,心动过缓：FHR120/分 100-120/分伴其它图形正常时正常 可见母用 受体阻断剂、低温、甲低、或胎心传导阻滞。有传导阻滞时需做FUCG,胎心率基线,心动过缓；其它原因传导阻滞有： 病毒感染，如CMV感染；母抗-Ro（抗-SSA）抗体通过胎盘有损胎儿的传导系统 先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化，勿需紧急干预，而FHR急剧为减速需及时处理,胎心率基线,心动过速：胎儿迷走张力而交感张力 母发热； 感染 母甲亢 用 受体兴奋剂：阿托品； 胎儿贫血或胎儿缺氧 胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速，房颤，房扑，室性心动过速的心率失常,胎心率图形,正眩型：一致的振幅5-10bpm，一致的频率2-5周期/分，无一跳跳可变性，无加速存在 病理机制不清。常有低氧血症及胎儿贫血（Rh溶血），母儿输血，绒毛膜羊膜炎，胎儿感染或用麻醉药等情况，是令人担心的图形，需立即评估,胎心率图形,正眩型：一致的振幅5-10bpm，一致的频率2-5周期/分，无短期可变性，无加速 病理机制不清。常有低氧血症及胎儿贫血（Rh溶血），母儿输血，绒毛膜羊膜炎，胎儿感染或用麻醉药等情况，是令人担心的图形，需立即评估,胎心率图形可变性,胎儿自主神经交感与副交感神经相互作用产生FHR可变性 胎儿主动脉弓压力感受器根据血压变化，在颈A体的化学感受器检测氧及二氧化碳波动，调节迷走张力 每分钟3-5个周期波动的基础上是否存在着一跳跳短期可变性，为胎儿酸中毒的信号，尤其是若伴有FHR其它异常时,胎心率图形可变性,长期可变性：1分钟FHR摆动变化 正常可变性： 长，短期可变性均存在，1分钟有3-5个摆动，且短期可变性在6-25bpm间，表明在胎儿的中枢及心脏传导系统之间有良好迷走联系，无酸中毒存在,胎心率图形可变性,可变性增加 若25bpm，代表胎儿过度自主神经反射，偶由于胎儿过度处于低氧血症早期阶段，儿茶酚胺增加所致，需认真地评估FHR图形以作出判断,胎心率图形可变性,可变性减少（3-5bpm）或消失反应胎儿中枢神经系统活动下降，见于胎儿睡眠或用镇静药，持续的可变性降低，为胎儿酸中毒的信号，尤其是若伴有FHR其它异常时,胎心率失常,急剧的胎心率失常上、下波动，见于：室上性心率失常除非有心衰水肿儿，否则临产时无意义，产后消失 室性心率失常罕见 传导缺陷完全性传导阻滞,FHR周期变化,加速 90胎动有加速，儿茶酚胺释放及心脏的迷走神经刺激所致，至孕32周，胎儿加速约15-40次/h，反映胎儿正常氧合,FHR周期变化,加速： 频率及振幅因睡眠、用药（镇静、MgSO4，安定，巴比妥，阿托品等），早产或胎儿酸中毒。声音或头皮刺激致胎动及FHR加速，若无加速，疑低氧血症，尤其是伴其它FHR异常,FHR周期变化减速,早减速 与宫缩一致的早减速，有如在镜中，很少100bpm,系胎头受压引起一过性颅压升高反射性迷走神经张力 FHR .常在宫口开大于4-6cm时发生，不影像预后。,FHR周期变化减速,可变减速（VD）：与UC无一致关系，急剧FHR 为特点。脐带受压有关，宫缩脐带受压时，脐静脉先受压V回流 血容量 反射性FHR 脐带进一步受压 脐动脉闭锁，切断胎盘循环 胎儿周缘阻力急剧 胎儿BP 压力感受器介导的迷走兴奋FHR 形成“shoulder”征,FHR周期变化减速,VD脐带受压缺氧化学感受器兴奋，迷走张力 FHR 。迷走张力最大时特发性室性心率失常，FHR常在60-70bpm间。脐带受压缓解整个过程逆转，在减速末期可发生一过性心动过速,FHR周期变化减速,VD： 轻度：FHR下降70bpm 中度：FHR下降持续30-60秒，80bpm 重度：FHR下降60秒，70bpm,FHR周期变化减速,VD： 孤立的VD无临床意义 重复、严重的VD，在减速间，胎儿血液循环不足以恢复胎儿低氧血症、高碳酸血症、呼酸，组织低灌注时间延长 代酸，甚至死亡,FHR周期变化减速,VD： 重度的VD持续需除外脐带脱垂 其它原因：脐带绕颈；子宫破裂；胎盘早剥；子宫张力过高；收缩过频,FHR周期变化减速,延长减速：FHR减速2分，=30bpm 不良征兆：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD严重性 ，重复发作,FHR周期变化减速,晚减速（LD) 宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩终止后结束。由于胎盘功能不良 宫缩时子宫胎盘灌注 胎儿氧分压,FHR周期变化减速,LD： 胎儿pO215-18mmHg阈值引起压力及化学感受器反射 初血流再分布，血流重点供给脑、心肌及肾上腺，周缘血管收缩阻力 反射性FHR减速,FHR周期变化减速,LD 反复低氧血症（1h） 心肌受损FHR减速低灌注，组织从有氧无氧代谢产生乳酸及丙酮酸胎盘积累于胎儿代酸、窒息甚死亡,FHR周期变化减速,LD FHR其它图形中存在孤立的LD图形，无临床意义 反复出现时，需及时评估 较小、浅的LD易忽视，却有临床意义，在基线上画一条直线可看出,FHR周期变化减速,LD原因 胎盘功能 胎盘输送氧 因胎儿需要胎盘所供：子宫涨收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压（慢高、先兆子痫，胶原血管病、肾病、DM）,FHR周期变化减速,LD原因 母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧位低血压综合征，区域麻醉） 用交感阻断剂 感染 母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾） 母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病） 发热（胎儿代谢及耗氧 ）,胎儿头皮血气分析,方法 PH7.25临产可继续，PH7.2-7.24，30分钟后重复，PH7.2迅速再重复并立即分娩 单次，有创性认为必要性不大 头皮血乳酸浓度测定（1999）,产间胎儿血氧饱和度,以胎儿脉氧仪所测的A氧饱和度和临界阈值定义：高于胎儿酸碱正常时的动脉学氧饱和度。该值代酸或不良新生儿预后 动物及人类研究：临界阈值为30,产间胎儿血氧饱和度,德国多中心报道：FHR图形可疑时，同时F-Spo2及胎儿头皮血各400例 F-Spo2正常（31-60）头皮血气每分减少0.002 FSpo260%,胎儿头皮血无明显变化,产间胎儿血氧饱和度,多元归因分析表明：低F-Spo2持续时间是酸重度发生的预告 低F-Spo215分全部病例PH减少 低F-Spo20.05，低氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素,产间胎儿血氧饱和度,BLOOM等129例临产时母无并发症的胎儿，评估135，345 F-Spo2 结果好的胎儿中53至少一次F-Spo230% 低F-Spo2从10秒延长至少超过9分，不良胎儿预后的发生率 结论：一过性低F-Spo2很常见，低于其阈值2分钟可预告胎儿不良预后。,产间胎儿血氧饱和度,FPO是否降低CS？ 95-98前瞻性RCT，USA9个中心（502；508），FHR不正常时分二组，单用胎心监护或监护FPO FPO 可疑胎心图形的CS率，并不降低总CS率（FPO组难产率 ）,产间胎儿血氧饱和度（FDA）,适应：可疑FHR图形，破膜，36周后，单胎头位 禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即分娩者：或与图形无关需立即分娩者； 警告：母HIV感染，活动性生殖道HIV；乙肝感染 处理：可疑图形但宫缩间F-Spo2回到30%临产继续，若UC间F-Spo2低于30，或信号不能获得需干预,产间胎儿血氧饱和度,尚需进一步探讨“ 小于36周（阈值？） 多胎（仅第一儿可用） 臀位（相应F-Spo2 低）,胎儿心电图,胎儿缺氧ST及PR间期改变 2400妊娠，检测ST变化与常规监护相比，胎儿预后无改变，但因胎儿预后无改变，但因胎儿窘迫的CS 增加PR间期的分析，意义不明显,STAN（ST Analysis）,当胎儿缺氧时，肾上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元异生导致细胞内钾离子的释放，使T波上升，T波的高度反映K离子的浓度及无氧代谢的程度,STAN,STAN,胎儿缺氧无氧代谢STTT/QRS 代表有完整的防御能力 ST-T负担或双向ST段，表明不完善的防御及衰竭,STAN普利茅斯随机对照试验,合格对象 CTG：2164例 CTGST：2228例,STAN普利茅斯随机对照试验,减少60的代谢性酸中毒 减少26由于胎儿窘迫的手术产率,STAN,对异常的CTG记录有能力提供合适的干预 对可疑的CTG记录可不行不必要的干预 此法目前在欧洲多个国家研究,异常胎心率图形的处理,改变监护方法 评估产妇生命体征（T,BP，P） 阴道检查（检查有无脐带脱垂、阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩张） 停催产素 声刺激或头皮刺激,异常胎心率图形的处理,查头皮血PH或测定胎儿血氧饱和度 改变产妇体位 给氧（6-10L/min）静脉补液 宫缩抑制药物 羊膜腔内输液（以减轻由于脐带受压导致的减速，并稀释粘绸胎粪） 准备尽快分娩,异常胎心率图形的处理,据临床情况考虑下列因素： 图性好转、稳定还是图形恶化？如果不纠正，情况缓慢恶化导致失代偿，还是迅速变化？ 胎儿储备功能？是足月儿，低危儿，还是具有危险性因素存在，入生长受限，过期，高血压，吸烟和胎心及羊水情况异常,异常胎心率图形的处理,图形失代偿：阴道助娩是否可能？ 经产妇还是在临产初期的初产妇？ 需估计缺氧的危险程度和一旦终止是否可疑快速分娩,图形分析,发生时间 基线 基线可变性 下降振幅 恢复速度,恢复后是否失代偿 加速有无 宫缩高峰和减速开始时间,产前实验,目标： 1证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡 证实为健康的胎儿，避免不必要的干预,开始时间,从32-34周 32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32w前胎儿死于胎盘功能不全并不多见 因假阳性率高过早开始，有增加不必要的干涉的可能，增加医源性早产发生,胎动计数,延长缺乏胎动可为胎死的信号 1h/日，10次/h，10次/h，再测1h，连续10次/h,需进一步评估 30分/2-3次/日，4次/30分，进一步评估 30分/2-3次/日，4次/30分，进一步评估 DOPPLER监测有助于判断FHR图形 经济、方便、可靠,宫缩应力实验CST,机制：胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD 解释： 10分钟3次UC无LD阴性 3次UC或不能显示好FHR不满意； 如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩为可疑；上述二种情况需重复，至少10分钟 一半以上有LD则为阴性,宫缩应力实验CST,Kubll（1969）伴随自然宫缩若有LD发生胎儿死亡率、FGR、新生儿抑制均 1982Fredam等4600例CST、假阳性率0.4/1000,假阳性率为8-57，平均为30,宫缩应力试验,试验的优点：敏感、缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间 试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕,无应力试验（NST）,胎动伴有FHR加速是NST的基础 有反应型：10-20分有二次加速， 15bpm 15秒 Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍 Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000,无应力试验（NST）,Manning 1983：总结了9个临床试验，NST平均假阳性率6.4/1000在评估NST时除看有无反应外，FHR其它表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性，“可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象”,无应力试验NST,Ohelan 1984：239例过期妊娠 33VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者，NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩 FGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩,无应力试验NST,1999美国妇科学会： 伴有VD不重复，30秒不表明胎儿受损，也不需要产科干预 重复重VD（20分至少3次）cs 减速 1分钟预后差,无应力试验NST,NST的假阳性率平均为50 NST 优点：方便，省钱及省时 缺点：假阳性率高，较高的假阴性率,声音刺激试验,可改变胎儿的状况，从安静睡眠期到活跃睡眠期 可缩短NST的时间 使NST的无反应型从12.6降至6.1（回顾性），14降至9（前瞻性）,声音刺激试验,1986 smith提出 方法 用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中，产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒,声音刺激试验,结果： VSA后FHR加速表明胎儿良好 在VSA后仍无反应，围产预后差，易发生产时胎儿窘迫；低APGAR评分；FGR,声音刺激试验,人工电子喉是否会有损胎儿的听力？ 分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度，VAS产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝,头皮刺激试验,1984 Clark：刺激胎儿头皮 FHR加速，pH 7.19 无加速反应，39 pH7.19,