癫痫长期治疗的临床获益及策略.ppt

癫痫长期治疗的临床获益及策略,NVS Neurology,MCC批号TRI1708046 有效期2018-08-04，过期资料，视同作废,癫痫长期治疗的重要性,实现癫痫长期控制的药物治疗策略,1,2,1,中华医学会. 临床诊疗指南 癫痫病分册. 2007. 4. NICE clinical guideline 137. 2012. 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南 癫痫病分册(2015修订版). 2015. 中华医学会儿科学分会神经学组. 中华儿科杂志. 2013;51(9):699-703 成人癫痫患者长程管理共识专家协作组. 中华神经科杂志. 2013; 46(7): 496-9.,3,2005年ILAE定义：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。 诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作1。,癫痫的定义和特点就决定了癫痫需要长期规范系统化的管理； 应以病人为中心，关注病人整个治疗过程，予以相应处理，尽可能减少不良反应，使患者达到最好的身心健康和生活质量； 在初次制定诊疗计划之时就应考虑患者的远期预后。,NICE指南,中国指南,中国儿童 长程管理共识,中国成人 长程管理共识,从癫痫的概念看长程管理的必要性,本研究观察246例癫痫患者抗癫痫治疗后的症状缓解及复发率； 研究结果提示癫痫发作控制时间越长，则复发率越低，持续缓解率越高。控制癫痫发作1年后停药患者，第5年的复发率高达71.2%,Callaghan B, et al. Epilepsia. 2011 Mar;52(3):619-26.,复发率：控制癫痫发作1年后停药,选择适合长期治疗的药物，保持无发作时间越长，癫痫预后越好,长期规范的AEDs治疗可减少复发,复发率：控制癫痫发作2年后停药,Sillanp M, et al. Seizure. 2017 Jan;44:211-216.,2/3的癫痫患者可通过长期治疗获得缓解,多项研究表明：癫痫患者通过长期治疗，大约2/3均可实现缓解,癫痫发作频率、严重程度及治疗带来的不良事件均影响患者的身体健康；,癫痫影响患者的精神、情绪、认知功能,身体健康,社会功能,心理健康,Berto P. Pharmacoeconomics. 2002;20(15):1039-59.,长期控制发作可提高患者生活质量,癫痫严重影响患者生活质量，而临床诊疗治疗明确指出癫痫治疗的最终目标： 提高患者的生活质量，帮助患者回归正常生活,癫痫发作得到有效控制的患者与正常人群生活质量相当,癫痫影响患者的家庭关系、社会关系、职业功能、经济独立等；,发作控制欠佳是癫痫患者过高死亡率的重要原因，反复发作患者的标准化死亡比达4.69 无发作患者较持续发作患者具有较低的死亡率，与正常人群死亡率相当2,Forsgren L, et al. Epilepsia. 2005;46 Suppl 11:18-27. Sperling MR, et al. Ann Neurol. 1999 Jul;46(1):45-50,长期控制发作可降低癫痫患者死亡风险,癫痫患者相对生存率持续下降，死亡率持续增加，尤其是发作频繁、严重的癫痫患者2,癫痫长期治疗的重要性,实现癫痫长期控制的药物治疗策略,1,2,1,He RQ , et al. Epilepsy Behav. 2016 Nov;64(Pt A):233-238.,随访期内，99例患者出现非诱发性复发，复发率49.5%； 活动性癫痫病程长和撤药前无发作期短，是复发的独立危险因素； 对部分性发作成人癫痫患者而言，至少4年的无发作期是撤药后癫痫复发风险的预测因素；,选择强效持久控制发作的药物足疗程治疗,研究评估200例癫痫部分性发作成人患者无发作2年后撤药的复发率及风险因素,*DRE，药物难治性癫痫,AEDs治疗,初次单药,第二个单药或者 第一个联合,DRE*最低标准 ( 30%),发作缓解 ( 50%),发作缓解 ( 20%),诊断癫痫,手术可以控制 ( 15%),非手术可控癫痫,外科手术,继续药物试验 二联、三联、多药,发作缓解 (60%80%),无发作 (5%15%),其他可选择的治疗 神经调控治疗（VNS,TMS）,胼胝体切开术, 生酮饮食 等.,Kwan P, et al. N Engl J Med, 2011 Sep 8;365(10):919-26,癫痫首选初始单药治疗,11,连续治疗方案更换与无发作率改善,32% 终点时未缓解,68% 终点时缓解,Brodie MJ, et al. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.,大多数患者发作控制可通过初始单药方案实现,纳入1098例(1982-1996年期间)新诊断癫痫患者，探讨患者对不同给药方案的应答情况。研究结果表明：癫痫治疗起始单药选择决定癫痫长期预后； 初始单药治疗患者无发作率达49.5%，随着治疗方案的更换治疗效果递减,首次癫痫发作后的时间(年),患者癫痫复发的百分比(%),癫痫发作累积复发率均值,Krumholz A, et al.Neurology. 2015 Apr 21;84(16)1705-13.,Percentages of patients with first seizure experiencing a recurrent seizure over time.,初始单药选择会影响癫痫复发风险,2项级研究和8项级研究的结果显示：癫痫首次非诱发性发作后，癫痫累计复发率随时间而逐渐增加。第1年复发率为32%，5年累计复发率为46%,13,Brodie MJ,et al. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.,新诊断癫痫患者的治疗模式： 快速起效 vs 强效持久控制,新诊癫痫患者N=1098,Brodie MJ,et al. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.,新诊断癫痫患者的治疗模式： 快速起效 vs 强效持久控制,Li J, et al. Brain Dev. 2011 Feb;33(2):145-51.,开放标签观察，前瞻性，单中心，非介入性的研究，纳入120名癫痫患者(14岁) ，接受左乙拉西坦单一或联合治疗。记录患者的癫痫发作类型和频率，左乙拉西坦的剂量和副作用。 基线时癫痫发作频率为67.7次/周，治疗3个月后癫痫发作频率为31.1次/周，快速控制癫痫发作 治疗12个月后，因缺乏疗效停药的比例达59.3%，为左乙拉西坦撤药最主要原因。,左乙拉西坦停用原因分析,1年的长期疗效评估： 快速起效 强效持久控制,患者比例(%),左乙拉西坦长期治疗随访数据,停药原因分析,Kuba R, et al. Acta Neurol Scand. 2010 Feb;121(2):83-8.,LEV：左乙拉西坦； VNS：迷走神经刺激术,3年的长期疗效评估： 快速起效 强效持久控制,回顾性分析接受左乙拉西坦治疗的218例患者，分析长期保留率和导致停药的原因。 结果显示3年保留率为53.6%。有67例患者停止使用左乙拉西坦治疗，其中53例因缺乏疗效而停药，占79.1%，另有14例患者因不良反应而停药。,1.Perucca E. CNS Drugs. 2011; 25(11): 907-912. 2.陈丽, 等. 医学综述. 2010; 16(8): 1208-1210. 3.田国红等.中国新药与临床杂志.2006;25(10):782-786. 4.van Vliet EA,et al.Epilepsia.2009 Mar;50(3):422-33.,左乙拉西坦不能强效持久控制发作的原因分析,临床上，关于左乙拉西坦存在“蜜月期”的病例报告不断出现。这可能与左乙拉西坦作用靶点SV2A在癫痫长期治疗过程中的表达下降存在一定的关联性1,2。 初始单药不恰当选择就是变相透支未来完全治愈的希望！,P0.05,P0.05,因疗效欠佳导致的失败率(%),因疗效欠佳导致的失败率(%),(n=61),(n=49),(n=42),(n=34),Bertsche A, et al. Eur J Pediatr. 2014 Jan;173(1):87-92.,AEDs因疗效不佳而撤药头对头的比较：1年数据,一项回顾研究，旨在评估抗癫痫药物的单药治疗初始治疗情况，研究共纳入144例患者，分别接受OXC、LEV、VPA初始单药治疗。纳入研究年龄为0.5-18岁。分析治疗失败原因，将原因分类为疗效欠缺与不良反应，分析第一年的治疗有效率。,研究结果显示：无论在部分性发作患者还是所有发作类型的患者中，左乙拉西坦因疗效不佳而导致治疗失败的患者比例均高于丙戊酸和奥卡西平。,因疗效欠佳导致的失败率(%),因疗效欠佳导致的失败率(%),P0.05,P0.05,(n=61),(n=49),(n=42),(n=34),Sunwoo JS, et al. Clin Neuropharmacol. 2017 Mar/Apr;40(2):56-62.,AEDs因疗效不佳而撤药的结果比较：3年数据,一项回顾性分析，纳入588例患者，评估左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平三种药物治疗3年的保留率和撤药原因。 其中因无效而撤药的患者比例，3种AEDs分别为：左乙拉