急诊医学心肺复苏.ppt

心肺脑复苏,CPR心肺复苏：是指采用徒手和（或）辅助设备来维持呼吸、心脏骤停患者人工循环和呼吸最基本的抢救方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤以及药物治疗等，目的是尽快使自主循环恢复（ROSC），最终达到脑神经功能良好的存活。,心脏骤停（SCA）：是指各种原因所致心脏射血功能突然停止，随即出现意识丧失、脉搏消失、呼吸停止，经过及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。 心脏性猝死（SCD）：指未能预料的突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死的常见直接原因。,SCA常见原因,心脏：心肌损伤 呼吸：通气不足，呼吸道梗阻，呼吸衰竭 循环：机械性梗阻，有效循环血量过低 代谢：电解质紊乱 中毒：药物，毒品，毒性物质 环境：雷电、高/低温，淹溺,病理生理机制,心脏骤停与复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制： 骤停前期：集体潜在疾病及促发骤停的因素能明显影响心肌细胞代谢状态，及复苏后细胞的存活能力。 骤停期：血液循环中断，导致组织缺氧，细胞代谢转为无氧代谢。 复苏期：全身缺血病理过程的延续，标准胸外按压心排血量仅为正常30%，并随时间延长下降。 复苏后期：持续缺血诱发的代谢紊乱及再灌注启动的一系列级联反应，介导了细胞的继发性损伤。,心脏骤停后综合征,PCAS：严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍和衰竭。 脑损害 心肌损害 全身缺血/再灌注损伤,心脏骤停的表现,突发的意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动（三联征）消失： 病人意识突然丧失，昏倒于任何场合。 大动脉无搏动。 呼吸停止。 面色苍白或紫绀，瞳孔散大。 可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，全身松软。 心电图：（1）室颤；（2）无脉性室速；（3）心室静止；（4）无脉心电活动。,SCA可能病因及并发症,复苏有效性的监测,判断复苏有效性：心电波出现，大动脉搏动和循环体征改善 客观监测指标： 1.冠状动脉灌注压CPP：主动脉舒张压和右心房舒张压压差，决定心肌血流量多少。 2.中心静脉血氧饱和度ScvO2：能直接反映心排血量多少。 3.呼气末CO2分压ETCO2：反映心排血量的可靠指标。,复苏有效性的监测,冠状动脉灌注压（有创） 中心静脉血氧饱和度（有创） 呼气末CO2分压（无创，简便，反应灵敏）,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,BLS基本生命支持,BLS：包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤等基本抢救方法。,生存链中5个环节,1.立即识别CA并启动急救系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.早期的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗,BLS,ACLS,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。 70%以上的猝死发生在院前 强调黄金4分钟,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关， 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,成人BLS,检查意识及呼吸,first：判断周围环境安全 突然意识丧失 拍打其双肩 大声呼叫,方法,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动,判断依据宜简,检查呼吸时要暴露胸腹部皮肤，时间5-10秒 不再推荐传统的“一看二听三感觉”，精简为“一看” 当判断无呼吸或者仅有叹气样呼吸时，立即呼救并开始CPR,呼救，求助EMSS,检查脉搏,10秒内不能明确的触及脉搏，应立即开始胸外按压。,无意识脉搏立即胸外心脏按压30次,胸外按压,通过增加胸腔内压和（或）直接按压心脏驱动血流，有效的胸外按压能产生60-80mmHg动脉压。 心脏骤停最初心电图多表现为室颤，对室颤4min的患者，除颤前的胸外按压尤为重要。电击后也应立即按压。 按压频率100次/分 深度至少5cm 按压后胸廓恢复原状 减少按压的中断,复苏体位：患者仰卧位，平躺于坚实平面上。,按压位置（双乳头连线中点）,按压部位,按压部位意图,以掌跟按压,按压手法,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压手法,按压时上半身 前倾，腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴， 垂直向下用力， 借助上半身的 体重和肩臂部 肌肉的力量进 行按压！,按压手法,深度至少5厘米,错误1 肘部弯曲,错误2 手掌交叉,成人： 按压:通气 302 每个周期5组CPR，时间大约2min,胸外心脏按压和通气比,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5个循环,2人以上CPR每隔2分钟应交替，避免劳累致使CPR有效性降低。 尽量减少各种治疗措施引起的按压中断，中断时间10s。,简化成人BLS流程,有无反应 有无呼吸 呼吸是否正常,在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用 AED,基本气道处理(开放气道）,方法 仰面举颏法压额抬颚（Head tilt）法 托下颌法下颚突出法(Jaw thrust)（疑颈椎受伤时使用） 对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器 对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位 环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤 气管堵塞、喉头痉挛,仰面抬颏法,要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角， 双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,人工通气方法： 口对口 口对鼻 口对导管 口对面罩 每次吹起时间1s，胸廓起伏，潮气量约500-600ml。,人工呼吸方法（口对口）,压额抬颏 包紧口鼻吹气,注意问题,避免急速、过大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬，肺顺应性降低，或胃内容物返流造成误吸。 有自主循环的患者，人工呼吸10-12次/分，每2min检查一次脉搏。 SCA早期心、脑供氧更多取决于血流量，开始胸外按压比人工通气更重要，尽量避免中断按压。 人工通气要保持气道开放状态 人工气道建立前通气频率10-12次/分，建立人工气道后为8-10次/分，胸外按压100次/分，无需按压/通气按比例进行。,电除颤,心脏骤停80%-90%由室颤所致。电除颤是终止室颤的有效方法。除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%-10%。 院外目击下或院内的心脏骤停，如有AED，立即予以电除颤。 院外非目击下，尤其是呼救到现场超过5分钟，立即5组CPR，分析心律后电除颤。 室颤或无脉性室速，立即除颤，随即5组CPR，再检查心律，必要时再次除颤。 除颤推荐双向波120J，双向切角指数波150-200J，单向波360J。,电除颤,小儿BLS,新生儿1月 婴儿1岁 小儿1-8岁 8岁以上儿童CPR同成人。 小儿解剖学特点： 头身体比例：头部比例大，枕突明显，易头部前屈造成气道阻塞，颈部短胖，不易触及颈动脉搏动。 气管软骨软弱 环状软骨气道最窄 婴儿会厌柔软,小儿SCA特点,常因呼吸功能障碍或心血管功能相继恶化的结果，多是继发的。 其心电生理1.心电静息；2.心动过缓或无脉性电活动；室性心律发生率10%。 因此非原发性SCA，CPR早期更注重呼吸支持。 只有1位急救人员，先急救，再呼救。 8岁以上及成人先呼救，再急救。,小儿心肺复苏生存链,预防心脏停搏 早期有效的CPR 快速求救EMSS 早期高级生命支持,小儿BLS方法,开放气道，判断自主呼吸：立即开放气道。 仰头抬颌；托颌法；判断自主呼吸 人工呼吸 人工循环：气道开放并提供2次有效人工呼吸后，检查脉搏后再决定是否进行胸外按压。 1岁 颈动脉 婴儿 肱动脉或股动脉,小儿BLS-人工循环,双掌按压法:8岁以上及成人 单掌按压法：1-8岁小儿 双指按压法 单掌环抱按压法：新生儿和早产儿 双手环抱按压法：婴儿和新生儿 深度胸廓厚度1/3-1/2适宜，频率100次/分， 按压/通气比例：单人：30:2 双人：15:2,高级心血管生命支持,ACLS：由专业急救人员到达现场进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。 A-airway B-breathing C-circulation D-differential diagnosis,人工气道与机械通气,在BLS及ACLS阶段，应给与患者100%吸氧浓度，以纠正严重缺氧，后期可降低FiO2，并维持SaO293%。 早期胸外按压较人工气道更重要，应尽量避免影响胸外按压。CPR过程中权衡利弊。,人工气道,尽早建立确切的人工气道，多采取气管内插管会给气道管理带来很大便利。更重要的是可不再中断连续的胸外按压。 1.插管位置：避免进入食管。 2.气管导管的维护： 保持导管通畅； 导管保护； 导管套囊维护。,机械通气,临床确切而有效的呼吸支持手段： 纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒 降低颅内压 保障镇定剂使用安全,机械通气,无自主呼吸时采用CV模式 容量控制通气VCV 压力控制通气PCV,复苏药物应用,给药途径,静脉给药优选 气管给药其次，静脉剂量2-2.5倍 骨髓内给药无法建立静脉通路时可选择。,给药时机,在1次电击和（或）CPR后，如VF/VT持续存在，推荐给予血管加压药物，但不能中断CPR。 CPR-检查心律-给药-除颤 反复电除颤、CPR和应用血管加压药物后，如果VF/VT持续存在，可使用抗心律失常药物，首选胺碘酮300mg，尖端扭转性室速，可选用镁剂。,复苏药物,血管加压药物： 肾上腺素、加压素 ,肾上腺素,激动受体，提高心脑灌注 经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,加压素-Vasopressin,同时导致冠状动脉，肾动脉收缩，联合肾上腺素能提高自主循环恢复。 用法40IU iv 代替首次或第2次肾上腺素治疗，仅用1次。,抗心律失常药,首选氨碘酮、利多卡因 尖端扭转型室速 硫酸镁1-2g iv,药物除颤,氨碘酮（可达龙）,提高入院存活率，提高VF/VT对电除颤的成功率。 VF、无脉搏性VT 胺碘酮初剂量300mg静注，无效加用150mg,利多卡因,无胺碘酮时替代药物 剂量：初始1-1.5mg/kg,iv, VF/VT持续，予以额外剂量0.5-0.75mg/kg，5-10可重复。 最大量3mg/kg。,硫酸镁,1-2g溶于10ml 5%GS中，缓慢静推 而后1-2g溶于50-100ml 5%GS 缓慢静滴 可有效终止尖端扭转型室速,碳酸氢钠,延时、间歇、慎用 血气提示为代酸 高血钾 三环类抗抑郁药过量 初始计量1mmol/kg，血气分析监测下使用,阿托品,阿托品：对心室静止或PEA有益，也可加剧心室静止，故不推荐。,阿托品,评价CPR有效复苏指标：,意识恢复 有自主呼吸 触及大动脉 瞳孔缩小 面色红润，皮温变暖,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,特殊情况下的心肺复苏,淹溺 呼吸道淹没引起窒息，尽快恢复通气。 1.确保自身安全下尽快从水中救起；2.人工通气：适当清除溺水者口中异物；3.胸外按压；4.低体温时按照低温治疗处理。 雷、电击 对心、脑、血管平滑肌直接作用，以及体内转化为热能产生的热损伤。 1.确保自身安全；2.立即CPR；3.注意头颈部、脊柱制动；4.面部、颈部烧伤患者尽早建立人工气道；5.低血容量休克及广泛组织损伤尽早抗休克治疗，维持水、电解质平衡。,特殊情况下的心肺复苏,低温 严重低体温（30）伴随心排出量、组织灌注下降，机体功能降低，对药物、起搏刺激反应均降低。原则是积极处理低体温同时CPR。 1.保温；2.复温：（1）被动复温；（2）主动体外复温；（3）被动体外复温。 复苏的特殊方法： 1.患者未出现心脏呼吸骤停时，重点处理复温；若出现边CPR，边复温。 2.人工通气时加温加湿氧气面罩通气。 3.体温复温至30时再二次除颤。 4.长时间低温，复温时需及时补液。,特殊情况下的心肺复苏,创伤 现场CPR，疑似颈部损伤托颌法开放气道；考虑呼吸停止立即予以气囊面罩通气。通气过程中注意张力性气胸及血胸的可能，注意检查潜在致命伤并及时处理。 妊娠 1.左侧卧位；2.吸入纯氧；3.静脉输液；4.考虑可能的可逆因素并及时处理。 现场复苏：注意食管返流；人工通气压迫环状软骨，避免误吸；垫子置于右腹部侧方，孕妇左侧倾斜15-30，再实施按压。按压部位可位于胸骨中间靠上。气管插管时压迫环状软骨，并选择内径偏小的导管。20周不考虑剖宫产，20-23周利于孕妇，无法挽救胎儿；24-25周挽救孕妇及胎儿均有利。剖宫产尽量于孕妇心脏骤停5分钟内实施。,气道异物梗阻,任何人突然呼吸骤停都应考虑到FBAO 1.气道部分阻塞 有通气，能用力咳嗽，停止咳嗽时出现喘息。 2.气道完全阻塞 不能讲话，不能呼吸。,气道异物梗阻,腹部冲击法Heimlich 自行腹部冲击法 胸部冲击法 意识丧失者: 1.解除FBAO中意识丧失：立即CPR，并反复通气。 2.发现患者时已无反应（CPR过程中考虑FBAO）：口腔内可见异物，尝试手指清除；异物清除困难，考虑进一步措施（如气管切开）,小儿气道异物,咳嗽有力，鼓励主动咳嗽。 拍背/冲胸法 Heimlich手法 卧位腹部冲击法,指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治