急腹症临床诊断要点及风险防范.ppt

急腹症临床诊治要点及 风险防范,急性腹痛诊治过程中面临的问题,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与腹部相关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病 常出现延误诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费、甚至医疗纠纷,外科急腹症误诊误治的表现形式,应该手术的病人，未接受手术治疗 应该不手术的病人，被手术治疗 应该早期手术的，延误到晚期才手术治疗 应该手术治疗，但是错误的选择了脏器 病变的复杂性导致漏诊 综合性的治疗措施认识不足,亟待系统全面的认识急腹症,欠缺：无系统全面的急腹症学课程 现实：急腹症是如此常见、多样、复杂。而低年资医生容易思维凝滞，遇上急腹症患者往往无从下手，也容易表面性(片面性) 思维，为表面现象所迷惑；专科医生又易主观性(或称习惯性) 思维，易束缚在特定的习惯模式内(思维定势) 。 困难：患者的要求与诊疗过程不能完美匹配 结果：医患、护患冲突较多,科学的诊断方法是避免错误的关键,诊断有赖于病史采集、体格检查和辅助检查 再加上科学的分析方法，就可能在诊断上达到定位、定因、定性的正确结果,收集病史是打开诊断门户的钥匙,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 、手术史、药物史等,系统全面而又重点突出的体格检查是诊断的客观依据,全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”,适量的有针对性的辅助检查是诊断思维的重要依据,三大常规 例行检查 X线 胸片/腹平片、CT等 超声 急诊超声 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 MRI,首先警惕危重症急腹症,首先应警惕危重型急腹症，此类患者病情变化快、来势凶猛、死亡率高，有时来不及诊断就已死亡。多见于：肠系膜动脉栓塞或血栓形成、急性腹腔内出血(腹主动脉瘤破裂、胸腹主动脉夹层、腹腔肿瘤破裂、肝脾外伤破裂、腹部卒中等) 、腹内疝、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、全小肠扭转等。 再考虑常见的外科急腹症、妇产科急腹症、儿科急腹症，鉴别分析内科急腹症和非真性急腹症；难以一时确诊者可考虑留观或动态观察。,腹主动脉瘤破裂,常见于6070岁老年男性病人 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。 诊断方法为腹部增强CT或血管造影。,胸、腹主动脉夹层,是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。 患者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征， 诊断依赖于胸、腹部增强CT或血管造影。,肠系膜血管栓塞或血栓形成,多有心肌梗塞或房颤病史 突发性腹部剧烈疼痛，发病时腹痛程度与腹部体征不成比例；伴循环状态不良；逐渐出现腹膜炎体征，甚至休克 X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常；血管造影可明确诊断。 应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。,常规的思维分析程序,所有诊断、鉴别诊断均建立在 （1）详细询问病史； （2）全面体格检查； （3）合理综合分析，得到印象； （4）选择检查，证明印象 （5）治疗验证诊断； （6）有效，过程结束；无效则从（1）开始重复，直至有效。,注意急腹症诊疗中的鉴别要点,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,急腹症与（内科）肺、心血管疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年多见。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻关节肿痛等。 风湿性腹痛 病变呈现系统性，或有既往史,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,注意急腹症与妇科疾病的鉴别,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕、黄体破裂 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超检查明确。 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。,急腹症的诊疗特点,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。,急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。,首先警惕、排除危重型急腹症(如：腹主动脉瘤破裂、腹主动脉夹层、重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、全小肠扭转等）。因此尤其强调生命体征的检测/监测。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞、腹内疝等。,急腹症的诊断风险意识,“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群，包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差； 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。但是要考虑患者的基础状况；比如穿孔诱发老年人急性心梗。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，尤其是表现不典型时。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任），任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之可能。 及时下决定进行原则性治疗远远比寻找正确的诊断更重要，从而为准确诊断赢得时机。,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在明确诊断的情况下，均应作为外科急腹症对待，应想到是否有手术指征。 在考虑剖腹探查手术之前，要能回答以下2个问题：1.探查的指征是否明确；2.是否存在手术的禁忌症。 当病例资料显示病情很奇怪时，一定要非常小心。,合理的会