骨关节炎从指南到临床.ppt

OA是一种慢性肌肉骨骼疾病。在美国，OA是中老年人群慢性致残的主要原因，是50岁以上男性丧失工作能力的第2位原因(仅次于缺血性心脏病)美国每年用于骨关节炎治疗的花费高达890亿美元。,一、备受争议的氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖,BRUYERE O,PAVELKA K,ROVATIL C,et al,Glucosam ine sulfate reducesosteoarthritis progression in postmenopausal women with knee osteoarthritis：evidence fron two 3-year studiesJ.Menopause,2004,11(2)：138-143. THIE N M, PRASAD N G, MAJOR P W, Evaluation of glucosamine sulfate compared to ibuprofen for the treatment of temporomand joint osteoarthritis:a randomized double blind controlled 3 month clinicalJ.J Rheumatol, 2001,28(6):1347-1355. OIUGX,GAO SN,GIACOVELLG,et al. Efficacy and safety of glucosam sulfate versus ibuprofen in patients with knee osteoarthritisJ.Arzneim ittelforshung,1998,48(5):469-474. LOPES V A.Double-blind clinical evaluation of the relation efficacy of ibuprofen and glucosan ine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patientsJ.Curr Med Res Opin,1982,8(3):145-149. NOACKW, FISCHER M ,FORSTER K K,et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the kneeJ.Osteoarthritis Cartilage,1994,2(1):51-59. REGNSTER J Y, DEROISYR, ROVATIL C ,et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-contrlled clinical trialJ,Lancet,2001,357(9252):251-256. Fox BA, Schmitz ED, Wallace R, et al. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis. Am Fam Physician, 2006,73:1245-1246.,支持硫酸氨基葡萄糖文献,硫酸氨基葡萄糖的经典文献 （膝关节）,国外2001年的研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年后，与对照组的病人相比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄。该研究结果表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。 Reginster Y-J et al ，Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial ，The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256 A 3-year Randomized, Placebo-controlled, Double-blind Study，Arch Intern Med.2002:162:2113-2123,不支持硫酸氨基葡萄糖的文献,BIGGEEBA ,BLNNCM, MCALNDON TE, et al ,Low levels of human serum glucosam ine after ingestion of glucosam ine sulphate relative to capability for peripheral effectivenessJ.Ann Rheum Dis , 2006,65(2):222-226. CLEGGDO, REDADJ, HARRISHCL, Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in bination for painful knee osteosrthritisJ. N Engl J Med, 2006,354(8):795-808. MCALNDONT, FORMICAM, LAVALLEYM, et al, Effectiveness of glucosam-based randomized double-blind controlled trialJ, Am J Med, 2004,117(9):643-649. MULLER-FASSBENDER H, BACHGL ,HAASEW,et al. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the kneeJ. Osteoarthritis Cartilage, 1994,2(1):61-69. CIBEREJ, KOPEC J A, THORNEA, et al, Randomized, double-blind, placebo-controlled glucosamine discontinuation trial in knee osteoarthritisJ. Arthritis Rheum, 2004,51(5):738-745. HUGHES R, CARR A, A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the kneeJ. Rheumatology (Oxford), 2002,41(3):279-284. TOWHEED T E, MAXWELL, ANASTASSIADES T P,et al, Glucosamine therapy for treating osteoarthritis DB/OL. Cochrane Database Syst Rev, 2005,18(2):CD002946. BRUYEREO, HONOREA, ROVATIL C, et al, Radilologic features poorly predict clinical outcomes in knee osreoarthritisJ, Scand Rheumatol, 2003,31(1):13-16. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis :a 3-year, randomized, placebo-controlled, double blind study. Arch Intern Med,2002,162:2113-2123.,硫酸氨基葡萄糖的经典文献 （髋关节）,Rozendaal et al. (2009)进行的硫酸氨基葡萄糖在髋关节的临床实验，为期2年，共计222名患者参与，安慰剂组和硫酸氨基葡萄糖组未见统计学差异。,盐酸氨基葡萄糖,支持盐酸氨基葡萄糖文献,HOUPT J B , MCMLLAN R, WEN C, et al, Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the kneeJ, J Rheumatol, 1999,26(11):2423-2430. QILGX, WENG X S,ZHANG K ,et al, A multi-central, randomized, controlled clinical trial of glucosamine hydrochloride/sulfate in the treatment of knee osteoarthritisJ.Natl Med J China(中华医学杂志)，2005,85(43):3067-3070. Catti JC. Glucosamine Treatment for Osteoarthritis. Am Fam physician ,2006,73:1189-1191. 邱贵兴，翁习生，张克，等.盐酸/硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的平行对照临床研究.中华医学杂志，2005,85:3067-3070. 张伟滨，庄澄宇，李建民，等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志2007，45（14）：998-1001. 黄云台，娄广亮，冯福海，等，奥泰灵胶囊治疗骨性关节炎的临床疗效和安全性评价，中国医药指南2008,24：203-206. 李晓宏，赵伟成，杨承祥，奥泰灵用于治疗膝骨关节炎的临床观察，中国疼痛医学杂志，2005,11，（6）：365-366. 徐海霞，李祥，除痹汤外敷联合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗膝骨关节炎，内蒙古中医药，2010,21：85-86. 杨南萍，李江涛，陈永涛，等，多中心随机双盲双模拟阳性药平行对照临床研究：评价国产盐酸氨基葡萄糖片在治疗骨关节炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670. 王丽华，王利民，风湿骨痛胶囊联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎临床体会，中国中医急症，2009-18（1）：132-133. 杨南萍，李江涛，王玲，等，国产盐酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎临床观察，WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2004，19（4）544-545. 王文峰，口服盐酸氨基葡萄糖胶囊加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎125例，光明中医，2010,25（1）：45-46. 皮俊杰，吕志伟，闫志荣，等，前交叉韧带切断诱导兔膝骨性关节炎模型：阿仑膦酸钠与盐酸氨基葡萄糖对其关节软骨和软骨下骨的保护作用，中国组织工程研究与临床康复，2010，14（28）：5151-5154. 韩宝芹，刘成圣，王绪敏，等，羧甲基壳聚糖、盐酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖对大鼠胰岛细胞生长及胰岛素分泌量的影响，中国生物医学工程学报，2004,23，（2）187-191. 谢秋玲，戴云，孙奋勇，等，盐酸氨基葡萄糖胺诱导黑素瘤细胞分化的形态学观察，安徽中医学院学报，2002,21（3）：42-44. 卢锋，郭红卫，盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎作用机制的初步探讨，卫生研究，2003,32（6）：594-597. 司学军，宓士军，孙敬宇，等，盐酸氨基葡萄糖胶囊联合超短波治疗椎间盘源性腰痛疗效观察，河北中医，2009,31（8）：1272-1273. 冷艳霞，孙璐，邸欣，等，盐酸氨基葡萄糖片的相对生物利用度及其生物等效性评价，沈阳药科大学学报，2006,23(1):6-9. 张国华，李桃，盐酸氨基葡萄糖与双氯芬酸钠缓释片治疗骨性关节炎疗效对比，广东医学，2006,27（12）：1907-1908. 崔红霞，王卫卫，孟丽华，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床观察，中国实用医药，2008，34（3）：163-164. 张伟滨，庄澄宇，李建民，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价，中华外科杂志，2007,45（14）：998-1001. 徐江平，盐酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎的临床应用，湘南学院学报，2009,11（2）：42-44. 江相保，高李侠，盐酸氨基葡萄糖治疗膝退行性骨性关节炎的临床观察，中国修复重建外科杂志2008,22（1）：29-31.,不支持盐酸氨基葡萄糖文献,Hoffer LJ, et al，Sulfate could mediate the therapeutic effect of glucosamine sulfate，Metabolism 2001 Jul;50(7):767-70 Lady Davis Institute for Medical Research and Division of Rheumatology, Sir Mortimer B. Jewish General，Hospital, Montreal, Quebec, Canada. Zhang W, Nuki G Moskuwitz RW, et al .OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis : part:Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al, Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression : a randomised , placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-256. Bruyere O, Pavelka k , Rovati LC, et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in knee osteoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomised, placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:254-60. Bijlsma JW, Lafeber FP. Glucosamine sulfate in osteoarthritis:the jury is still out. Ann Intern Med 2008;148:315-16. Johannes WJ Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris PJG Lafeber,Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice.The Lancet. 2011,377(18):2115-2126.,27种补充药物中有6种无效或仅有微弱疗效，最常用的葡萄糖胺类药物作用不一。其中硫酸氨基葡萄糖获得3分，盐酸氨基葡萄糖则为1分。从辣椒中提取的辣椒碱凝胶能有效缓解疼痛和关节僵硬，获得5分。 24周研究表明，葡萄糖胺不能防止骨关节炎所致的膝关节进一步破坏。（Arthritis Rheum. 2009,60：S725）,Vlad等对氨基葡萄糖的各种临床试验进行了meta分析，以期弄清为何不同试验得出的结论会有如此大的差别。结果发现，那些证实氨基葡萄糖疗效优于安慰剂的临床试验用的都是硫酸氨基葡萄糖，而非盐酸氨基葡萄糖。 荟萃分析发现:氨基葡萄糖和软骨素无论单用还是联用都不能减轻关节疼痛,也不能改善关节间隙狭窄。,氨基葡萄糖与安慰剂比较 -meta分析均没有达到临床最小重要改善值（红色虚线）,meta分析WOMAC总分没有达到临床最小重要改善值,Treatment of osteoarthritis of the knee，evidence-based guideline 2nd edition Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, May 18, 2013,氨基葡萄糖与安慰剂比较 -无统计学意义,Treatment of osteoarthritis of the knee，evidence-based guideline 2nd edition Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, May 18, 2013,2007年6月29日Yahoo新闻,GAIT研究证明： 无论是单用盐酸氨基葡萄糖，还是联合硫酸软骨素，都是无效的。,最近几年的指南,柳叶刀 Lancet 2011; 377: 211526,硫酸氨基葡萄糖充满争议，而盐酸氨基葡萄糖是被否定的。,2012年OA recommendations,Literature searches were not performed for medications that are not commercially available in the US and Canada.,20,2012年 OA recommendations,不建议使用以下药物： 硫酸软骨素 硫酸氨基葡萄糖,2013年美国骨科医师协会（AAOS）制定的 膝关节治疗指南（第二版）,Treatment of osteoarthritis of the knee，evidence-based guideline 2nd edition Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, May 18, 2013,AAOS 2013版 不推荐使用氨基葡萄糖,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：强烈推荐。 - AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors),二、关节腔注射玻璃酸钠,关节腔注射透明质酸与生理盐水等效,骨与关节外科杂志JBJS, 2012, 94: 2的一项研究证实，对于踝关节骨性关节炎的治疗来说，单次关节腔内注射低分子量非交联透明质酸并不优于注射生理盐水。 , 现有14个评估关节内（HA）打针的研究。虽然个别研究发现有统计学的显著治疗效果，但结合后进行荟萃分析时，证据不符合最低临床重要的改进阈值。,_不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等）治疗膝关节骨关节炎_ 2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。 尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。,膝关节骨关节炎AAOS： 循证医学指南（第二版）,三、对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚通常被认为疗效可靠并且不良反应小于口服NSAIDs因此在未更新的各指南中被推荐为一线治疗药物。,2010年国际骨关节炎研究会荟萃临床证据显示对乙酰氨基酚疗效弱于口服NSAIDs，不良反应并不少。对乙酰氨基酚与NSAIDs都可增加心血管并发症及血压升高的风险，并且高剂量应用会增加急性肝功能衰竭和胃肠道事件的风险。 鉴于以上情况，2011年美国FDA对其剂量进行调整，建议每日最大用量从4 gd降至3g/d，单次用量由650 mg降至325mg。 英国国家健康与护理促进协会(NICE)2014年骨关节炎指南征询稿则提出考虑到对乙酰氨基酚有限的疗效和潜在的不良反应，不推荐对乙酰氨基酚作为常规的止痛药物。如需处方则建议以最小有效剂量并最短时间内应用，如对乙酰氨基酚与NSAIDs联合处方时要特别谨慎。,四、安必丁,证据最充分的DMOAD药物,收录在众多指南当中,2003年EULAR（欧洲抗风湿病联盟）制定的骨关节炎指南 2004年EULAR（欧洲抗风湿病联盟）制定的骨关节炎指南 2003年中华医学会风湿病分会制定的骨关节炎诊治指南 2007年中华医学会骨科分会制定的骨关节炎诊治指南（2007年版） 2010年中华医学会风湿病分会制定骨关节炎诊断及治疗指南 国际骨关节炎研究学会（OARSI）分别于2008年、2012年汇集来主要来自于欧洲、加拿大和美国，不同治疗领域的专家，采取以证据为基础的、全球相关、一致性同意的原则，制定了膝关节和/或髋关节OA的管理共识，其中收录双醋瑞因作为膝关节OA和髋关节OA的治疗药物。 没有在美国注册和销售，因此ACR和AAOS未提及。,作用机理明确-IL-1抑制剂,抑制细胞因子：IL-1、IL-6和 TNF- Pelletier JM et al, J Rheum1998；25：753-62 抑制NO和iNOS的过度合成 Pelletier JP, et al . Clin Exp Rheumatol. 2003 ;21(2):171-7 抑制金属蛋白酶MMP Tamura et al, J Osteoarthritis Cartilage 2001;