弥漫性肺病肺纵膈肿瘤影像诊断.ppt

,支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺 结 核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,五、弥漫性肺疾病,弥漫性肺疾病（DLD）依病因分为六大类： 原发病相关性 环境相关性 药物诱发性 胶原-血管性 吸烟相关 特发性肺间质性肺炎 其中每种又包括若干种疾病,（一）特发性肺纤维化 是特发性肺间质纤维化中最常见的类型 临床与病理 变现为不同程度纤维化，严重时引起肺结构改变、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张。 好发于中年，男性多见，临床有干咳、进行性呼吸困难，可伴有杵状指，晚期发生呼吸困难，并有肺心病。,影像学表现： CT（HRCT）优于X线 早期 CT见磨玻璃密度影 进展期 表现为弥漫网状影，尤以两下肺后外侧部胸膜下区明显，其后向内、向上扩展 晚期 蜂窝肺,鉴别诊断 类风湿病 有肉芽肿结节及胸腔积液 硬皮病 有皮肤改变、食道张力减低或狭窄,（二）肺泡蛋白沉积症 指肺泡和细支气管内充满不可溶性富磷脂蛋白物质的疾病 可为先天性或继发于恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病,临床 常见于中青年男性，起病隐匿，起初为劳力后气促，逐渐进展为平静时亦感气促，咳白色或黄色痰。 影像学表现 小叶间隔增厚并与磨玻璃影相重叠，呈“碎石路”表现,碎石路征（Crazy paving appearance）,CT征象： 碎石路征,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺结核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,肺肿瘤分原发性和转移性。原发性肺肿瘤又分良性及恶性，恶性者占绝大多数，其中98%为原发性支气管癌，简称肺癌，少数为肺肉瘤。,原发性支气管肺癌（肺癌）,文献参考,研究报告显示：目前全世界发病率最高的癌症是肺癌，每年新增患者为120万人；肺癌5年存活率仅13%；80%的患者在诊断后1年内死亡；肺癌早期诊断率仅15%，但这些患者5年存活率可达60%90%。,是近年来发病率最高的恶性肿瘤，而且其发病率上升速度亦高居各种肿瘤之首。,（一）原发性支气管癌（肺癌）,原发性支气管 起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮 临床症状 早期常无临床症状 中晚期主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。,肿瘤局部扩展引起的症状： 呼吸困难、咽下困难； 侵及胸膜： 胸痛、血性胸腔积液； 纵膈转移：上腔静脉梗阻综合征：颈胸部静脉怒张、气短； 喉返神经及膈神经麻痹； 发生于肺尖部肺癌：Horner 综合征,概述病因和发病机制,吸烟 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）。 大气污染（煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气） 遗传因素,原发性支气管肺癌起源于支气管粘膜上皮和腺体,Question: 肺癌的血液供应来自哪里？,肺癌血供来自支气管动脉是介入治疗的基础。,病理类型,小细胞肺癌 非小细胞肺癌 包括：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌等,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,病理类型：(一)Cellular 细胞类型,发生部位分类：,中央型肺癌 发生在段和段以上的支气管 以鳞癌多见 周围性肺癌 发生在段一下支气管 以腺癌多见 弥漫性肺癌 发生在细支气管或肺泡壁 以肺泡癌多见,病理类型：(二) Gross 大体病理类型,1. Central 中心型（中央型）： 段支气管开口以上 2. Peripheral外围型（周围型）：肺段以下 3. Diffuse （弥漫型） Bronchioloalveolar Carcinoma 细支气管肺泡癌 BAC,中央型肺癌的影像表现,直接征象：肺门肿块,支气管阻塞 间接征象： 即支气管阻塞所致肺部征象 1）阻塞性肺气肿 2）阻塞性肺炎 3）阻塞性肺不张,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象：肺门肿块,支气管阻塞（左上中央型肺癌）,病例：,左肺上叶开口被新生物堵塞（红箭头），夹取组织病检并刷片。,病理：中等分化鳞状细胞癌,X-ray: 左上中央型肺癌,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象：肺门肿块,支气管阻塞（右上中央型肺癌）,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象：早期中央型肺癌，可在CT平扫中见到肺门肿块（箭头），但支气管尚未阻塞。,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象：支气管阻塞导致左 肺不张，肺门截断征（箭头）。 （左肺中央型肺癌）,中央型肺癌的影像表现间接征象,间接征象： 中央肿块（白箭头）+外周肺不张（红箭头） 反S征（红线条） 右肺上叶不张（红色区域） 右肺上叶肿块阻塞上叶支气 管导致右肺上叶不张，水平 裂上移，呈S征改变。,反S征,中央型肺癌的影像表现间接征象,直接征象：左肺上叶肿块（白箭头），纵膈及左肺门淋巴结肿大。 间接征象：阻塞上叶支气管导致左肺上叶部分不张（红色区域），水 平裂上移，呈S征改变（红线条）。,反S征,中央型肺癌的影像表现间接征象,间接征象： 中央肿块（白线区域）+外周肺不张 反S征（红线条） 右肺上叶不张 右肺上叶肿块阻塞上叶支气 管导致右肺上叶不张，水平 裂上移，呈反S征改变。,中央型肺癌的影像表现,癌性空洞,直接征象：肺门肿块可以看到空洞形成（右上中央型肺癌）。,女性，65y，咳嗽血丝痰近5个月。鳞癌,男性，54岁咳嗽血丝痰2个月。鳞癌,中央型肺癌的影像表现诊断,诊 断,要点 支气管腔内结节或肿块 支气管壁增厚、狭窄或闭塞 肺门肿块和伴发的阻塞性改变 纵隔内结构受侵犯脂肪界面不清，血管受压移位 淋巴结肿大 肺门淋巴结10mm 纵隔淋巴结15mm,中央型肺癌的影像表现鉴别诊断,阻塞性肺炎与一般肺炎和干酪性肺炎鉴别,阻塞性肺不张与肺结核性肺不张的鉴别,识别影像征象，建立诊断思维中央型肺癌,中央型肺癌的影像表现： 直接征象：肺门肿块 间接征象： “三阻征”：阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿 应注重对支气管形态的观察,周围型肺癌,早期：直径2.0cm，且无远处转移者 中晚期：常形成较大肿块,周围型肺癌的影像表现,X-ray表现：结节、肿块影直接征象 肿块可呈分叶状，伴短毛刺。 中心可坏死形成偏心空洞，厚壁、内壁不规则。 可有胸膜凹陷征。,CT表现：可以观察到肺内的结节、肿块影直接征象 清晰显示肿块边缘、形态、周围及内部结构、密度变化； 分叶征、毛刺征、癌性空洞及胸膜凹陷征； 中心可坏死形成偏心空洞，厚壁、内壁不规则； 病灶直径3cm时，肿块内可见空泡征，含气支气管征； 增强时一过性中等或以上强化。,分叶征 毛刺征 胸膜凹陷征 癌性空洞 很少见钙化,周围型肺癌的影像表现X-ray,右肺下叶周围型肺癌（黄色区域）,周围型肺癌的影像表现X-ray,左肺下叶周围型肺癌 X-ray：肺内分叶的孤立性肿块，位于左肺下叶（黄色区域）。,周围型肺癌的影像表现CT,左肺上叶周围型肺癌 CT（纵隔窗、增强）：左肺上叶可见肺内分叶的孤立性肿块（黄色区域），位于左肺上叶，增强可见轻度强化。,周围型肺癌的影像表现CT,CT平扫：左肺上叶肿块可见分叶 胸腔积液 胸膜凹陷,纵隔窗 肺 窗,肺癌的主要恶性征象,大小与形态 支气管气像 空洞和空泡 毛刺样改变 胸膜牵拉征,直径大于3cm者 分叶状,大小与形态,复习： 结节和肿块怎么区分？,支气管气像,多见于肺癌,CT肺窗上可以直观显示到小支气管截断征（箭头）。 MPR可以更有助于显示支气管截断的情况。,空洞和空泡癌性空洞,癌性空洞为厚壁空洞 CT轴位上可以看到凹凸不平的内壁,空洞和空泡空泡,是指CT上看到的1mm左右小空腔 常见于腺癌和细支气管肺泡癌,毛刺样改变,病灶周边的短毛刺，由于肿块的过快生长，周边的血管受压，导致毛刺征,胸膜牵拉征,和周边的胸膜粘连导致胸膜牵拉、凹陷改变。,7%,18%,63%,恶性率 *,周围型肺癌的影像表现诊断,诊 断,要点 肺内结节或肿块 分叶征，毛刺征， 空泡征，胸膜凹陷征 癌性空洞 肺门和纵隔淋巴结肿大 肺门淋巴结10mm 纵隔淋巴结15mm,周围型肺癌的影像表现鉴别诊断,周围型肺癌,结核球,识别影像征象，建立诊断思维周围型肺癌,周围型肺癌的影像表现： 空泡征、短毛刺、非实性结节与肺癌生物学行为存在相关性，是恶性结节较为特征的表现。 胸膜凹陷征、支气管征与血管聚集征虽然与肺癌生物学行为暂未见明确相关性，但因为其在恶性结节中发生率均高于80%，一旦出现要引起警惕。,识别影像征象，建立诊断思维周围型肺癌,空泡征、支气管征低分化腺癌,毛刺征中分化腺癌,胸膜凹陷征低分化腺癌,非实性结节细支气管肺泡癌,弥漫型肺癌的影像表现,两肺弥漫不规则分布的结节 结节多在1cm以下、边缘模糊 病变融合可呈大片肺炎样改变，其内可见支气管充气征 特征表现：病变呈磨玻璃密度，其内可见血管影 CT更能发现肺门及纵隔淋巴节肿大,BAC 细支气管肺泡癌,1. 起源细支气管或肺泡 2. 影像学表现为两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,女性 70岁,进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌,男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌,男性，40岁，进行性呼吸困难6个月。支气管肺泡癌,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,细支气管肺泡癌:两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶右肺上叶前段可见一较大结节（箭头）肺泡癌。,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,细支气管肺泡癌:两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,BAC 细支气管肺泡癌结节型,肺内小结节样肿块,肺尖癌,临床特点: 压迫臂丛引起臂肩痛 压迫交感神经引起Horner综合征: 同侧眼睑下垂,瞳孔缩小和眼球下陷 影像表现: 肺尖部肿块或致密灶，伴肋骨破坏，2-4肋常见,病例,左肺上沟癌，左肺上叶尖后段见肿块影（红圈区域），密度均匀，边缘毛糙，边界不清,病例,左肺尖癌肋骨转移，左肺上叶肺尖处见肿块（红圈区域），左侧第2、3肋骨骨质结构破坏、转移。,Question,病史： 男，42岁,干咳，少量白粘痰，伴痰中带血 3月余，左胸痛20余天，抗炎后以上症消失，无发热。 吸烟史：60支X20年 PE：无阳性体征,X-ray 正侧位片,抗炎二周后复查，病灶未见变小,CT检查平扫及增强,左肺门肿块，轻度分叶，增强有中度强化。,CT-52Hu,CT-28Hu,你的诊断,备选诊断,中央型肺癌 周围型肺癌 炎性假瘤 错构瘤,正确答案,主要征象,左肺门肿块，可见分叶，邻近支气管受压，左上叶开口内侧壁局限性狭窄。 病灶增强中度强化。,纤支镜：左主支气管下端左下叶开口上方粘膜不光滑，左上叶开口内侧壁局限性肿胀，凹凸不平，左下叶开口明显狭窄。 术中：左下叶背段5cmX4cm肿块，累及肺门结构，包括左上叶支气管及左主支气管，左下肺静脉亦受累。 病理结果：中分化鳞癌,结 果,（二）继发性肺肿瘤,定义 肺以外的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部成为肺转移瘤。 病理 身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部，也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管，或纵隔、胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延侵及肺部。,影像学表现 表现为两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。高分辨力CT，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影，呈“串珠样”改变。,支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺 结 核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,纵膈原发肿瘤和瘤样病变,常见肿瘤好发部位 胸腔入口区 成年人多为甲状腺肿块，儿童常为淋巴管瘤 前纵隔 胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤 中纵隔 淋巴瘤、支气管囊肿 后纵隔 神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤）,临床与病理,早期无明显症状，肿瘤增大出现压迫症状。头颈面部及上胸部水肿、刺激性干咳及气急、声音嘶哑、Horner综合征、恶心、呕吐 皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。 1/3胸腺瘤患者有重症肌无力。 少数胸骨后甲状腺肿患者可有甲状腺功能亢进的症状。 皮样囊肿或畸胎瘤破裂进入支气管可咳出毛发及皮脂样物,（一）胸内甲状腺,CT表现 a.部位：肿块位于前上纵隔，气管前外侧。 b.形态：卵圆形、圆形。 c.边缘：清楚光滑，上缘与颈部甲状腺相连。 d.密度：肿块密度不均，常有钙化、囊变。 e.气管受压移位。 f. 增强扫描肿块有明显增强。,（二）胸腺瘤,分为侵袭性和非侵袭性，其中10-15%为侵袭性 临床上1/3患者可出现重症肌无力的表现。,胸腺瘤,CT表现 a.部位：前纵隔中部，多偏于一侧。 b.形态：圆形或卵圆形，不规则形。 c.边缘：清楚、光滑，恶性者毛糙不规则。 d.密度：为软组织密度，部分可有囊性变。 e.恶性者在病变纵隔内蔓延或侵入肺实质。 f.增强扫描：实质部分有增强。,（三）畸胎类肿瘤,CT表现 a.部位：前纵隔中下部。 b.形态：圆形、椭圆形或分叶状。 c.边缘：良性边缘清楚、光滑，恶性者边缘常不清楚，可侵犯周围。 d.密度：不均匀，半数可见钙化，典型的畸胎瘤是含有各种组织的混合物，内有脂肪、软组织和钙化。 f.增强扫描：皮样囊肿可出现边缘增强环。实体性畸胎瘤强化不均匀。,（四）淋巴瘤,部位：中纵隔内（气管旁、气管与支气管及隆突下） 形态：结节状软组织块影，可融合成块，常侵犯两侧纵隔 或肺门淋巴结，呈对称性分布 密度：软组织密度影，轻度至中度强化（增强扫描）肿块内偶见钙化，一般发生在放疗后,（五）神经源性肿瘤,部位：好发于后纵隔 形态：多数呈类圆形，部分位于脊柱旁，呈“哑铃状” 密度：大多较均匀，可伴有钙化、囊变等征象 良性：边缘清晰，邻近骨骼受压，骨质吸收 恶性：边缘模糊，邻近骨质破坏，软组织受累等,（六）囊性肿块,常见有淋巴管囊肿、支