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文档简介

,支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺 结 核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,五、弥漫性肺疾病,弥漫性肺疾病(DLD)依病因分为六大类: 原发病相关性 环境相关性 药物诱发性 胶原-血管性 吸烟相关 特发性肺间质性肺炎 其中每种又包括若干种疾病,(一)特发性肺纤维化 是特发性肺间质纤维化中最常见的类型 临床与病理 变现为不同程度纤维化,严重时引起肺结构改变、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张。 好发于中年,男性多见,临床有干咳、进行性呼吸困难,可伴有杵状指,晚期发生呼吸困难,并有肺心病。,影像学表现: CT(HRCT)优于X线 早期 CT见磨玻璃密度影 进展期 表现为弥漫网状影,尤以两下肺后外侧部胸膜下区明显,其后向内、向上扩展 晚期 蜂窝肺,鉴别诊断 类风湿病 有肉芽肿结节及胸腔积液 硬皮病 有皮肤改变、食道张力减低或狭窄,(二)肺泡蛋白沉积症 指肺泡和细支气管内充满不可溶性富磷脂蛋白物质的疾病 可为先天性或继发于恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病,临床 常见于中青年男性,起病隐匿,起初为劳力后气促,逐渐进展为平静时亦感气促,咳白色或黄色痰。 影像学表现 小叶间隔增厚并与磨玻璃影相重叠,呈“碎石路”表现,碎石路征(Crazy paving appearance),CT征象: 碎石路征,碎石路征:肺泡蛋白沉着症(PAP),碎石路征:肺泡蛋白沉着症(PAP),支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺结核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,肺肿瘤分原发性和转移性。原发性肺肿瘤又分良性及恶性,恶性者占绝大多数,其中98%为原发性支气管癌,简称肺癌,少数为肺肉瘤。,原发性支气管肺癌(肺癌),文献参考,研究报告显示:目前全世界发病率最高的癌症是肺癌,每年新增患者为120万人;肺癌5年存活率仅13%;80%的患者在诊断后1年内死亡;肺癌早期诊断率仅15%,但这些患者5年存活率可达60%90%。,是近年来发病率最高的恶性肿瘤,而且其发病率上升速度亦高居各种肿瘤之首。,(一)原发性支气管癌(肺癌),原发性支气管 起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮 临床症状 早期常无临床症状 中晚期主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。,肿瘤局部扩展引起的症状: 呼吸困难、咽下困难; 侵及胸膜: 胸痛、血性胸腔积液; 纵膈转移:上腔静脉梗阻综合征:颈胸部静脉怒张、气短; 喉返神经及膈神经麻痹; 发生于肺尖部肺癌:Horner 综合征,概述病因和发病机制,吸烟 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍,死亡率高10-30倍(被动吸烟者危险性增加50%)。 大气污染(煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气) 遗传因素,原发性支气管肺癌起源于支气管粘膜上皮和腺体,Question: 肺癌的血液供应来自哪里?,肺癌血供来自支气管动脉是介入治疗的基础。,病理类型,小细胞肺癌 非小细胞肺癌 包括:鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌等,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,病理类型:(一)Cellular 细胞类型,发生部位分类:,中央型肺癌 发生在段和段以上的支气管 以鳞癌多见 周围性肺癌 发生在段一下支气管 以腺癌多见 弥漫性肺癌 发生在细支气管或肺泡壁 以肺泡癌多见,病理类型:(二) Gross 大体病理类型,1. Central 中心型(中央型): 段支气管开口以上 2. Peripheral外围型(周围型):肺段以下 3. Diffuse (弥漫型) Bronchioloalveolar Carcinoma 细支气管肺泡癌 BAC,中央型肺癌的影像表现,直接征象:肺门肿块,支气管阻塞 间接征象: 即支气管阻塞所致肺部征象 1)阻塞性肺气肿 2)阻塞性肺炎 3)阻塞性肺不张,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象:肺门肿块,支气管阻塞(左上中央型肺癌),病例:,左肺上叶开口被新生物堵塞(红箭头),夹取组织病检并刷片。,病理:中等分化鳞状细胞癌,X-ray: 左上中央型肺癌,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象:肺门肿块,支气管阻塞(右上中央型肺癌),中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象:早期中央型肺癌,可在CT平扫中见到肺门肿块(箭头),但支气管尚未阻塞。,中央型肺癌的影像表现直接征象,直接征象:支气管阻塞导致左 肺不张,肺门截断征(箭头)。 (左肺中央型肺癌),中央型肺癌的影像表现间接征象,间接征象: 中央肿块(白箭头)+外周肺不张(红箭头) 反S征(红线条) 右肺上叶不张(红色区域) 右肺上叶肿块阻塞上叶支气 管导致右肺上叶不张,水平 裂上移,呈S征改变。,反S征,中央型肺癌的影像表现间接征象,直接征象:左肺上叶肿块(白箭头),纵膈及左肺门淋巴结肿大。 间接征象:阻塞上叶支气管导致左肺上叶部分不张(红色区域),水 平裂上移,呈S征改变(红线条)。,反S征,中央型肺癌的影像表现间接征象,间接征象: 中央肿块(白线区域)+外周肺不张 反S征(红线条) 右肺上叶不张 右肺上叶肿块阻塞上叶支气 管导致右肺上叶不张,水平 裂上移,呈反S征改变。,中央型肺癌的影像表现,癌性空洞,直接征象:肺门肿块可以看到空洞形成(右上中央型肺癌)。,女性,65y,咳嗽血丝痰近5个月。鳞癌,男性,54岁咳嗽血丝痰2个月。鳞癌,中央型肺癌的影像表现诊断,诊 断,要点 支气管腔内结节或肿块 支气管壁增厚、狭窄或闭塞 肺门肿块和伴发的阻塞性改变 纵隔内结构受侵犯脂肪界面不清,血管受压移位 淋巴结肿大 肺门淋巴结10mm 纵隔淋巴结15mm,中央型肺癌的影像表现鉴别诊断,阻塞性肺炎与一般肺炎和干酪性肺炎鉴别,阻塞性肺不张与肺结核性肺不张的鉴别,识别影像征象,建立诊断思维中央型肺癌,中央型肺癌的影像表现: 直接征象:肺门肿块 间接征象: “三阻征”:阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿 应注重对支气管形态的观察,周围型肺癌,早期:直径2.0cm,且无远处转移者 中晚期:常形成较大肿块,周围型肺癌的影像表现,X-ray表现:结节、肿块影直接征象 肿块可呈分叶状,伴短毛刺。 中心可坏死形成偏心空洞,厚壁、内壁不规则。 可有胸膜凹陷征。,CT表现:可以观察到肺内的结节、肿块影直接征象 清晰显示肿块边缘、形态、周围及内部结构、密度变化; 分叶征、毛刺征、癌性空洞及胸膜凹陷征; 中心可坏死形成偏心空洞,厚壁、内壁不规则; 病灶直径3cm时,肿块内可见空泡征,含气支气管征; 增强时一过性中等或以上强化。,分叶征 毛刺征 胸膜凹陷征 癌性空洞 很少见钙化,周围型肺癌的影像表现X-ray,右肺下叶周围型肺癌(黄色区域),周围型肺癌的影像表现X-ray,左肺下叶周围型肺癌 X-ray:肺内分叶的孤立性肿块,位于左肺下叶(黄色区域)。,周围型肺癌的影像表现CT,左肺上叶周围型肺癌 CT(纵隔窗、增强):左肺上叶可见肺内分叶的孤立性肿块(黄色区域),位于左肺上叶,增强可见轻度强化。,周围型肺癌的影像表现CT,CT平扫:左肺上叶肿块可见分叶 胸腔积液 胸膜凹陷,纵隔窗 肺 窗,肺癌的主要恶性征象,大小与形态 支气管气像 空洞和空泡 毛刺样改变 胸膜牵拉征,直径大于3cm者 分叶状,大小与形态,复习: 结节和肿块怎么区分?,支气管气像,多见于肺癌,CT肺窗上可以直观显示到小支气管截断征(箭头)。 MPR可以更有助于显示支气管截断的情况。,空洞和空泡癌性空洞,癌性空洞为厚壁空洞 CT轴位上可以看到凹凸不平的内壁,空洞和空泡空泡,是指CT上看到的1mm左右小空腔 常见于腺癌和细支气管肺泡癌,毛刺样改变,病灶周边的短毛刺,由于肿块的过快生长,周边的血管受压,导致毛刺征,胸膜牵拉征,和周边的胸膜粘连导致胸膜牵拉、凹陷改变。,7%,18%,63%,恶性率 *,周围型肺癌的影像表现诊断,诊 断,要点 肺内结节或肿块 分叶征,毛刺征, 空泡征,胸膜凹陷征 癌性空洞 肺门和纵隔淋巴结肿大 肺门淋巴结10mm 纵隔淋巴结15mm,周围型肺癌的影像表现鉴别诊断,周围型肺癌,结核球,识别影像征象,建立诊断思维周围型肺癌,周围型肺癌的影像表现: 空泡征、短毛刺、非实性结节与肺癌生物学行为存在相关性,是恶性结节较为特征的表现。 胸膜凹陷征、支气管征与血管聚集征虽然与肺癌生物学行为暂未见明确相关性,但因为其在恶性结节中发生率均高于80%,一旦出现要引起警惕。,识别影像征象,建立诊断思维周围型肺癌,空泡征、支气管征低分化腺癌,毛刺征中分化腺癌,胸膜凹陷征低分化腺癌,非实性结节细支气管肺泡癌,弥漫型肺癌的影像表现,两肺弥漫不规则分布的结节 结节多在1cm以下、边缘模糊 病变融合可呈大片肺炎样改变,其内可见支气管充气征 特征表现:病变呈磨玻璃密度,其内可见血管影 CT更能发现肺门及纵隔淋巴节肿大,BAC 细支气管肺泡癌,1. 起源细支气管或肺泡 2. 影像学表现为两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,女性 70岁,进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌,男性,59岁,干咳,进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌,男性,40岁,进行性呼吸困难6个月。支气管肺泡癌,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,细支气管肺泡癌:两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶右肺上叶前段可见一较大结节(箭头)肺泡癌。,BAC 细支气管肺泡癌弥漫型,细支气管肺泡癌:两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶,BAC 细支气管肺泡癌结节型,肺内小结节样肿块,肺尖癌,临床特点: 压迫臂丛引起臂肩痛 压迫交感神经引起Horner综合征: 同侧眼睑下垂,瞳孔缩小和眼球下陷 影像表现: 肺尖部肿块或致密灶,伴肋骨破坏,2-4肋常见,病例,左肺上沟癌,左肺上叶尖后段见肿块影(红圈区域),密度均匀,边缘毛糙,边界不清,病例,左肺尖癌肋骨转移,左肺上叶肺尖处见肿块(红圈区域),左侧第2、3肋骨骨质结构破坏、转移。,Question,病史: 男,42岁,干咳,少量白粘痰,伴痰中带血 3月余,左胸痛20余天,抗炎后以上症消失,无发热。 吸烟史:60支X20年 PE:无阳性体征,X-ray 正侧位片,抗炎二周后复查,病灶未见变小,CT检查平扫及增强,左肺门肿块,轻度分叶,增强有中度强化。,CT-52Hu,CT-28Hu,你的诊断,备选诊断,中央型肺癌 周围型肺癌 炎性假瘤 错构瘤,正确答案,主要征象,左肺门肿块,可见分叶,邻近支气管受压,左上叶开口内侧壁局限性狭窄。 病灶增强中度强化。,纤支镜:左主支气管下端左下叶开口上方粘膜不光滑,左上叶开口内侧壁局限性肿胀,凹凸不平,左下叶开口明显狭窄。 术中:左下叶背段5cmX4cm肿块,累及肺门结构,包括左上叶支气管及左主支气管,左下肺静脉亦受累。 病理结果:中分化鳞癌,结 果,(二)继发性肺肿瘤,定义 肺以外的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部成为肺转移瘤。 病理 身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部,也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管,或纵隔、胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延侵及肺部。,影像学表现 表现为两肺弥漫性结节或多发球形病灶,边缘光滑,密度均匀,以中下肺野及胸膜下区较多。某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。高分辨力CT,尤其对淋巴道转移的诊断,有其独特的优势,除见肺门及纵隔淋巴结增大外,还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚,并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影,呈“串珠样”改变。,支气管扩张,肺 炎,弥漫性肺病,肺 脓 肿,疾病诊断,肺 肿 瘤,肺 结 核,纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变,纵膈原发肿瘤和瘤样病变,常见肿瘤好发部位 胸腔入口区 成年人多为甲状腺肿块,儿童常为淋巴管瘤 前纵隔 胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤 中纵隔 淋巴瘤、支气管囊肿 后纵隔 神经源性肿瘤(神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤),临床与病理,早期无明显症状,肿瘤增大出现压迫症状。头颈面部及上胸部水肿、刺激性干咳及气急、声音嘶哑、Horner综合征、恶心、呕吐 皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。 1/3胸腺瘤患者有重症肌无力。 少数胸骨后甲状腺肿患者可有甲状腺功能亢进的症状。 皮样囊肿或畸胎瘤破裂进入支气管可咳出毛发及皮脂样物,(一)胸内甲状腺,CT表现 a.部位:肿块位于前上纵隔,气管前外侧。 b.形态:卵圆形、圆形。 c.边缘:清楚光滑,上缘与颈部甲状腺相连。 d.密度:肿块密度不均,常有钙化、囊变。 e.气管受压移位。 f. 增强扫描肿块有明显增强。,(二)胸腺瘤,分为侵袭性和非侵袭性,其中10-15%为侵袭性 临床上1/3患者可出现重症肌无力的表现。,胸腺瘤,CT表现 a.部位:前纵隔中部,多偏于一侧。 b.形态:圆形或卵圆形,不规则形。 c.边缘:清楚、光滑,恶性者毛糙不规则。 d.密度:为软组织密度,部分可有囊性变。 e.恶性者在病变纵隔内蔓延或侵入肺实质。 f.增强扫描:实质部分有增强。,(三)畸胎类肿瘤,CT表现 a.部位:前纵隔中下部。 b.形态:圆形、椭圆形或分叶状。 c.边缘:良性边缘清楚、光滑,恶性者边缘常不清楚,可侵犯周围。 d.密度:不均匀,半数可见钙化,典型的畸胎瘤是含有各种组织的混合物,内有脂肪、软组织和钙化。 f.增强扫描:皮样囊肿可出现边缘增强环。实体性畸胎瘤强化不均匀。,(四)淋巴瘤,部位:中纵隔内(气管旁、气管与支气管及隆突下) 形态:结节状软组织块影,可融合成块,常侵犯两侧纵隔 或肺门淋巴结,呈对称性分布 密度:软组织密度影,轻度至中度强化(增强扫描)肿块内偶见钙化,一般发生在放疗后,(五)神经源性肿瘤,部位:好发于后纵隔 形态:多数呈类圆形,部分位于脊柱旁,呈“哑铃状” 密度:大多较均匀,可伴有钙化、囊变等征象 良性:边缘清晰,邻近骨骼受压,骨质吸收 恶性:边缘模糊,邻近骨质破坏,软组织受累等,(六)囊性肿块,常见有淋巴管囊肿、支

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