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文档简介
,小儿神经外科麻醉进展,首都医科大学附属北京天坛医院 安立新,小儿神经外科手术的特殊性,小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性; 小儿颅内肿瘤发病率高; 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的4050% 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数,四脑室、小脑蚓部、小脑半球,天坛医院,小儿神经系统解剖,天坛医院,Fontanelles:1018m Early: head circumference, expanding sutures,bulging fontanelles, sundowning” of eyes, lethargy, poor feeding, irritability. Advanced: bradycardia, hypertension, papilledema, and pupillary changes.,小儿神经系统生理,天坛医院,ICP : 成人815 mmHg 小儿 24 mmHg,小儿神经系统生理,天坛医院,CBF,Cerebral Oxygen Consumption,小儿神经系统生理,天坛医院,小儿神外手术的术前准备,天坛医院,了解病史和神经系统状态 完善的实验室检查 适度的镇静 口服或静注咪唑安定; 阿片类药物慎用; 氯胺酮禁忌。,Injectable Midazolam as Oral Premedicant in Pediatric Neurosurgery,天坛医院,Injectable Midazolam as Oral Premedicant in Pediatric Neurosurgery,天坛医院,Injectable Midazolam as Oral Premedicant in Pediatric Neurosurgery,天坛医院,麻醉诱导,天坛医院,七氟醚吸入诱导、静脉诱导 中心静脉穿刺和动脉置管,麻醉维持,天坛医院,平衡麻醉方法 吸入麻醉药、肌松剂、阿片类药物 异氟醚和七氟醚在0.51.5MAC对CBF和脑血管对CO2反应性影响轻微;,Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children,天坛医院,LLR (mmHg)= Baseline MAP LLA ARR (%)= (LLR/Baseline MAP) 100,Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children,天坛医院,1.5MAC七氟醚,致癫痫和脑电波的暴发性抑制几率增加 术前给予咪唑安定类药物、 与N2O合用 联合使用镇痛类药物 避免低碳酸血症 吸入浓度控制在1.5MAC以下 监测脑血管功能,麻醉维持,天坛医院,监测方法: SEP、MEP、EEG、 经颅脑氧饱和度、经颅多普勒 麻醉配合 MAC0.5 TIVA: sufentanil, or remifentanil + propofol MEP:避免肌松剂,麻醉维持,天坛医院,SjO2= SaO2-(CMRO2/ CBF) (100/1.38Hb) SjO2:动脉血氧含量 CMRO2:脑的氧耗量 CBF:脑血流 SjO2与CMRO2/ CBF比值成反比。 SjO275时,表明氧供超出脑代谢所需; SjO254时,反映氧供不能满足脑代谢所需。,颈内静脉球部氧饱和度 监测 (SjO2 ),天坛医院,30例开颅手术病人 常温组(36.50C)、轻度低温组(34.50C),异丙酚对SjO2的影响,天坛医院,Propofol:2mg/kg Fentanyl:1-2ug/kg Vecuronium:0.15mg/kg,Propofol:4ug/kg (fentanyl, vencuronium),maintained,induced,天坛医院,异丙酚对SjO2的影响,结 果,天坛医院,异丙酚对SjO2的影响,结 果,结 论 轻度低温可能会影响Propofol TCI系统的 准确性; 临床剂量的异丙酚对SjO2没有影响。,天坛医院,异丙酚对SjO2的影响,2006; 104:338,Very important; 轻、中度的低温对于已经存在的缺血或低氧具有保护和治疗作用; 低温对婴幼儿危害严重.,体温维持,天坛医院,体温维持,天坛医院,目的:维持正常脑组织灌注 液体选择:等渗液体,胶体液 0.9% NaCl,308 mosml,轻度增加脑水肿 高血糖可能加重缺血后的脑损伤,因此不常规使用葡萄糖; 颅内高压:速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水。 出血:失血量、红细胞压积、凝血功能。,液体维持,天坛医院,液体维持,天坛医院,男性,2岁,13kg,脉络从乳头状瘤 手术时间:9h 麻醉维持:0.6%sevoflurane+5mg/kg/hpropofol 液体: 入量:100ml万汶+1000ml平衡液+200ml生理盐水+1690异体红细胞+1200新鲜血浆 出量:3000ml出血+400ml尿量 术毕:Hb:92g/L,液体维持,天坛医院,呼吸的管理:清醒后拔管 术后镇痛:较少给予 术后镇吐:适当止吐剂 持续监测:ICP、神经功能、癫痫、凝血,术后处理,天坛医院,病因:先天梗阻、肿瘤、脑室出血 发病率高:美国0.3-1.5% 常伴有颅内高压症状,神经系统症状迅速恶化 麻醉处理: 减少CBF、ICP增加 导管通过前壁皮肤适当加深麻醉 脑脊液引出时可能会降低血压,V-P分流手术,天坛医院,手术的要求 较少应用于小儿神经外科,小儿术中唤醒开颅手术,天坛医院,12-year-old girl (weight 52 kg) removal of subdural electrodes and partial left temporal lobectomy. Fentanyl 0.1mg Propofol 150mg-LMA,Case 1,history,induced,maintained,0.25% bupivacaine 60% nitrous oxid remifentanil (0.1 ug /kg/min) sevoflurane(0.3%0.7%) Dexmedetomidine:0.5-0.2ug/kg/h,Awake Craniotomy with Dexmedetomidine in Pediatric Patients,20min,天坛医院,mapping,60% nitrous oxid sevoflurane(0.3%0.7%) Dexmedetomidine:0.2 0.1ug/kg/h -LMA BIS=95 Propofol 150mg -LMA (inserted) 60% nitrous oxid remifentanil (0.1 ug /kg/min) sevoflurane(0.3%0.7%),finishing,自发性基底动脉环闭塞症 动脉内膜缓慢增厚动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张 颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合法和EDAS间接吻合法,Moya-Moya,天坛医院,麻醉的主要问题: 基础CBF下降 避免: 降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度。 术后: 避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹。,Moya-Moya,天坛医院,是1岁以上小儿的主要死亡原因。 发生率为50 。 2025为颅内出血 。,小儿颅脑创伤的麻醉,天坛医院,关键: 低血压(SBP20mmHg 目标: 维持血压、足够的氧供以及降低颅内压。,小儿颅脑创伤的麻醉,天坛医院,调整通气维持PaCO2在35mmHg,PaO2在100 mmHg; 输血维持血红蛋白9g/dL; 对于年龄45mmHg,大患儿维持在7080 mmHg, 体温维持在1010F。,小儿颅脑创伤的麻醉,天坛医院,目前不主张 消磁设备费用昂贵又很难实现 口服水合氯醛 入睡时间长、效果不确切,小儿核磁共振检查的镇静,天坛医院,34 years (N = 59);67 years (N = 49). Propofol: 1.01.5 mg/kg + 0.51.0 mg/kg 200 ug/kg/min BP、HR、RR,Propofol Sedation for Longitudinal Pediatric Neuroimaging Research,天坛医院,Propofol Sedation for Longitudinal Pediatric Neuroimaging Research,天坛医院,丙
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