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北京中医药大学东直门医院 北京中医药大学心血管病研究所,王显,心脏破裂的早期防治 中西医共同使命,外伤性心脏破裂 急性心肌梗死并发症 其他原因：感染、肿瘤、药物等,心脏破裂的病因分类,开放性：刀伤、枪伤等 闭合性：钝性伤如撞击、摔伤等 医源性：导管诊断与治疗 针刺治疗,外伤性心脏破裂,乔某，男，67岁，因喘憋反复发作13年，加重20天，夜间不能平卧2天于2010年3月22日入院 1997年曾于外院诊断为“急性心肌梗死”，20d前患者活动后出现喘憋、胸闷、无胸痛、休息后缓解，2d睡觉时从床上摔下出现夜间不能平卧，且姿势改变时出现咳嗽、咳痰,外伤性心脏破裂（病例1）,入院后患者喘憋、气短、胸部隐痛、活动后明显加重，伴有咳嗽、咯白色粘痰、不能平卧 否认高血压、糖尿病及传染病等病史 体检：左下肺闻及湿罗音，心界向左扩大，心率123次/分，律齐，心前区可闻及收缩期杂音，肝脾不大，双下肢 无浮肿,外伤性心脏破裂（病例1）,胸部X片：（1）肺水肿并双下肺感染改变；（2）心尖部钙化，不除室壁瘤可能；（3）双侧侧胸腔积液，右侧叶间积液；（4）右上肺高密度影 生化结果：心肌酶、肝肾功能正常 D-二聚体：3129 g/L（0300）,外伤性心脏破裂（病例1）,心电图,外伤性心脏破裂（病例1）,彩超,外伤性心脏破裂（病例1）,彩超,外伤性心脏破裂（病例1）,彩超 患者入院 3d后死亡！,外伤性心脏破裂（病例1）,孙某，女，60岁，与他人发生纠纷被人拳击前胸、四肢等部位，感觉胸闷到医院就诊，因症状缓解未做特殊诊疗自动回家 3d后体力劳动时倒地死亡！,外伤性心脏破裂（病例2）,尸解发现：左心室后壁近心尖部2cm 4 cm横行破裂口， 心外膜约2cm 3 cm薄层血肿形成， 左心室心尖底部可见附壁血栓 同时发见左心室心肌纤维化， 部分区域心肌横纹结构消失等，心肌纤维化是导致心脏破裂的基础,外伤性心脏破裂（病例2）,某女，19岁，系精神分裂症患者 针刺鸠尾穴，取2寸针在剑突下垂直进针半寸后，再向胸骨正中线平刺1寸，用G6802型治疗仪通电，连接曲池和鸠尾针柄，见鸠尾针跳动明显,外伤性心脏破裂（病例3）,数分钟后病人忽然尖叫，头后仰、眼上翻、呕吐，迅即拔针，见患者口唇已紫绀，呼吸心跳均已停止 经开胸按摩心脏，心跳呼吸先后恢复，但仍持续昏迷，终因肺部严重感染而死亡 鸠尾穴：“击中后冲击腹壁动静脉，及肝胆，震动心脏，血滞而亡”,外伤性心脏破裂（病例3）,某男，28岁，针刺左胸后2h感到胸闷、心慌、全身不适，当时未作任何处理 直至针后10h，患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷，血压70/40mmHg，心率136次/min，送医院治疗 急诊入院时心跳已停止，开胸后见心包积血约700ml，左心室前壁有3处喷血小孔，经抢救无效而死亡,外伤性心脏破裂（病例4）,Approximately 6-10% of penetrating chest wounds and 15-75% of blunt chest traumas are associated with cardiac injury. Myocardial rupture occurs in 10-15% of fatal motor vehicle accidents. Incidence of cardiac rupture following blunt trauma is 0.5-2% among hospital trauma admissions.,外伤性心脏破裂,diagnostic catheterization, including transseptal puncture and endomyocardial biopsy balloon valvuloplasty pericardiocentesis placement of temporary or permanent pacing catheters cardiac surgery, especially mitral valve replacement,导管与外伤性心脏破裂,内脏损伤中，针刺损及心脏是后果最为严重的一种，素问诊要经终论有“中心者，环死”之说，环死，指一日内死亡。 国内有关针刺意外伤及心脏的报道见于1954年，迄今已报道6例，其中5例死亡。 欧美及日本，均有针刺误伤心脏的报道，预后极为不良，中医决不可掉以轻心。,针刺与外伤性心脏破裂,心脏直接受到冲击力 胸廓变形使心脏受胸骨与脊柱的挤压， 心脏与其附着部 ( 进出心脏的大血管) 的位移或运动不同步 血压突然升高等,钝性外力致心脏破裂机制,近年AMI防治进展迅速，但并发心脏破裂（CR）的死亡率未见改善，CR占AMI死亡率的15%20%，CR是AMI继泵衰竭后第2大死亡原因 近年尸检率很低，临床CR发生率不祥 1.Janion B,et al.Kardiol Pol,2004,61:127-137. 2.Sobkowicz,et al.Rocz Akad Med Bialymst,2005,50:161-165.,急性心肌梗死与心脏破裂,游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂,急性心肌梗死与心脏破裂,左室游离壁破裂者，前壁占45%，后壁占38%，下壁9%，心尖6%；右室游离壁破裂者占2% 。,Hutchins KD,et al.Am J Forensic Med Pathol,2002,23（1):78-82.,游离壁破裂 心脏游离壁破裂占AMI心脏破裂的85%90%， 占ST段抬高MI院内死亡的10%,早期（4 d）的游离壁破裂主要与梗死延展有关，与梗死 的部位无关，而成功再灌注的患者较少发生 心脏游离壁破裂多发于前降支供血区域的前壁或前侧壁、 梗死心肌与正常组织的交界部位，较少发生在梗死中心部位。 室间隔穿孔占心脏破裂的10%，约占心肌梗死总病死率,心脏破裂好发时间,没有再灌注的AMI在第1周内容易发生心脏游离壁破裂 破裂有两个高峰：心梗24h 或梗死后 35d 罕见于3周以后 室间隔穿孔多发在心梗后35d，也可发生在心梗的24h或心梗后2周,Mortality/Morbidity,Myocardial rupture is responsible for nearly 15% of all in-hospital deaths among patients with AMI. It is the second most common cause, after pump failure, of in-hospital mortality among patients with AMI. History Myocardial rupture after AMI may occur from 1 day to 3 weeks after infarction. Most ruptures occur 3-5 days after infarction.,AMI心脏破裂发生机制,血流灌注到缺血区域造成心肌组织韧力下降 溶栓减少了胶原合成 淋巴细胞浸润到梗死区吸收了胶原,Hirnle,et al.Pol Merkuriusz Lek,1999,7（42):243-247.,AMI心脏破裂发生机制,新近观点： 心肌重构缺陷可能会倾向于发生CR 基质金属蛋白酶系统在细胞外基质重构和心脏破裂中具有重要作用 RAAS激活、心肌细胞凋亡、基因易感性也参与CR发生 ，AT(2)基因敲除小鼠CR发生率高,AMI心脏破裂分型,根据肉眼及镜下特征分4型 型：直接破裂，心肌很少有血液浸润 型：数个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液浸润 型：破裂孔被心室内血栓阻塞或心包“联合”阻塞 型：心外膜、心肌、心内膜不完全破裂,AMI心脏破裂分型,AMI心脏破裂分型,型多见于小面积梗死，急剧进展到死亡，多有心脏压塞 型多见于较大面积梗死，往往伴有室间隔破裂，生存期较长，心脏压塞较少出现 1 Sakai K,et al.Kyobu Geka,1993,46（12):1039-1043. 2 Perdigao C,.Arch Mal Coeur Vaiss,1987,80（3):336-344.,AMI心脏破裂高危因素,相对小的的首次MI 女性、高龄60岁，女性CR发生率60%，男性CR20%，心脏重量对男性尤为重要 急性期阶段使用非甾体抗炎药和类固醇激素,AMI心脏破裂高危因素,溶栓治疗延迟（ 11h） 梗死后心绞痛 高CRP血症 体力活动过多者 心肌梗死有心包炎者,AMI心脏破裂的保护因素,左室肥厚 先前梗死病史（及早侧枝形成） 充血性心力衰竭 慢性缺血性心脏病史（缺血预适应） AMI早期使用阻滞剂 成功及时的PCI,AMI心脏破裂临床表现,前驱症状可能有呕吐、不安、易激动，血压骤降 终末期表现是胸痛后即刻出现血压骤降伴有电机械分离，这种患者往往有严重的多支病变,溶栓与PCI对心脏破裂的影响,204例治疗时间24h则容易发生CR,胸片 心电图 超声心动图 血清标志物 造影,积极寻找心脏破裂的线索,X-RAY,Chest radiograph in posteroanterior projection showing a large pseudoaneurysm manifesting as a bulge in the left cardiac border 发现假性动脉瘤,Electrocardiogram,持续ST段抬高警惕CR发生 前壁AMI时出现下壁导联ST段抬高或Q波（提示LAD包绕心尖部） 警惕室间隔穿孔 心脏外伤心电图无特殊改变，但要及时监护，观察动态改变,aVL导联ST抬高应高度警惕FWR,Electrocardiogram,Free wall rupture is often associated with a sudden onset of bradycardia and electromechanical dissociation (pulseless electrical activity). 突然出现心动过缓、紧接电机械分离，高度怀疑游离壁破裂,Electrocardiogram,In pericardial tamponade, the ECG may show low-voltage QRS complexes, especially in the precordial leads. Electrical alternans, commonly seen with large, slowly accumulating effusions, is often absent in the setting of acute hemorrhagic pericardial tamponade. 胸前导联Q 波低电压，高度考虑心脏压塞 电交替提示较大的慢性渗出性破裂,Electrocardiogram,室间隔穿孔可见右束支阻滞，但很少发生心脏完全阻滞 假性室壁瘤可见ST段抬高、非特异性ST改变和病理性Q 波 胸部钝性伤患者也可见ST段抬高、非特异性ST改变，心电图正常不能排除钝性伤引起的心脏 CR,高度重视ECHO,所有AMI或ACS必须ECHO 小的破裂或带呼吸机者做经食道ECHO ECHO是确定CR的最重要手段,高度重视ECHO,ECHO诊断CR的指标：左室半径指数、容腔指数、扩张指数、心腔变薄指数 ECHO对36h较重要，在亚急性患者中以上指数可能不重要 AMI患者一旦发作血压降低、心源性休克应立即做床边ECHO,血清标志物,CRP： 亚急性CR的独立危险因素 BNP： BNP水平在无症状和血流动力学改变时在CR前达到了高峰，但是ANP水平没有变化，提示血清BNP增加在无症状和血流动力学改变的情况下可能是预测AMI后CR有用预测因素,造影,GUSTO-1研究发现，室间隔破裂者中57%为单支病变 胡大一王显工作组先后在北京军区总院和东直门医院经治11例AMI室间隔穿孔，均是LAD单支病变，且狭窄程度不重,AMI心脏破裂的治疗,AMI患者一旦出现CR的前驱症状应立即行床边超声检查，有心包填塞者立即心包穿刺减压 游离壁破裂即刻行急诊修补，或能挽救部分病例，国外手术生存率是39.3%50% 室间隔破裂主张AMI后4周血流动力学稳定外科修补或介入封堵,AMI心脏破裂的治疗,美国ACC/AHA对左室游离壁破裂的治疗建议如下：（1）游离壁破裂的患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科禁忌症，预期进一步的支持治疗无效（类适应证，证据级别B）。（2）修补游离壁的同时应进行冠状动脉搭桥术（类适应证，证据级别C）。,AMI心脏破裂的治疗,使用Amplatzer室间隔封堵器治疗AMI后室间隔穿孔应注意：（1）最好在心肌梗死后26周、血流动力学相对稳定、且能耐受平卧2 h以上时进行；（2）如果室间隔破裂口直径24 mm则不适合介入治疗；（3）封堵前仔细进行超声心动图测量，明确室间隔穿孔位置及其与周围组织关系。 目前经导管闭合缺损安全有效，但远期疗效有待循证医学证据加以证实，尽早进行外科手术仍是首选。,心脏破裂的预防,彻底止痛 早期绝对卧床，避免活动及用力 大小便时尤应高度警惕 加强镇静，