二级心理咨询师进食和睡眠障碍.ppt

进食障碍-定义,以进食行为异常为突出表现的一组障碍被称为进食障碍，最突出的有神经性厌食症和神经性贪食症。两者可交替出现，具有相似的病理心理机制、性别、年龄分布。后者多为前者的延续.,影响因素1,社会因素： 文化压力，崇尚“瘦”和“完美体形” 狭义地定义美，只重外表，不考虑内涵 心理因素： 低自尊 生活中不足感和失控感 抑郁、焦虑、愤怒、孤独,影响因素2,人际因素： 家庭或人际关系有困难 表达情感有困难 过去因体形、体重受到过嘲讽 躯体虐待史或自虐史 生物因素： 大脑进食中枢化学物质平衡失调,影响因素3,身体形象是自我概念的一个重要部分 视觉成分：你如何“看”你自己 心理成分：你相信或认为你的外表如何 情绪成分：你如何感觉你的身体，包括身高、体重和体型 运动知觉成分：你如何感受你身体所具有的内在感觉，而不只是有关你身体的感受,社会影响,进食障碍的重要特征,对于身体的重量、体形、尺寸存在感知障碍 为适应对身体的感知，行为上采取控制或减低体重,不健康的身体意象可以开始于早年,消极后果,消极的自我感觉 加快排出 抑制进食 暴食,进食障碍有关特征,抑郁和焦虑症状 歪曲的认知 延缓了身体和情感的发展 出现躯体并发症 人际关系损害,神经性厌食症 (Anorexia Nervosa),以故意致使体重减轻为特征 患病率：0.51.0% 女性绝大多数,事实和数据,75%的美国女性，41%的美国男性对他们的体重不满意。 在美国高中学生中，44%女生和15%男生尝试减肥。28%男生通过健身增加体重。 50%美国女性在节食。,临床表现特点（1）,平均起病年龄17岁，高峰在14岁、18岁，40岁以上者首次起病极少见 存在体象障碍：怕胖 起病前有一定心理社会因素，有时会掩饰怕胖动机,临床表现特点（2）,体重减轻程度以下之一 减轻了15% 比标准体重低15% Quelet体重指数 体重/(身高m)217.5（少用）,体重减轻方法 节食 诱呕 导泻 大运动量活动,临床表现特点（3）,继发性症状 肌肉萎缩、闭经、脱发、骨质疏松、牙龈萎缩、水电解质紊乱、血压下降、体温下降、死亡,三、诊断（1）,CCMD-3诊断标准： 明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。 自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：回避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我引发排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等。 常可有病理性怕胖。,三、诊断（2）,常可有下丘脑垂体性腺轴的广泛内分泌紊乱； 症状至少已3个月； 可有间歇发作的暴饮暴食； 排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病）。,四、鉴别诊断,躯体疾病 抑郁症(Major Depression) 精神分裂症：奇异饮食行为，可使体重减轻。 神经症 恐怖症：怕在别人面前进食，并不针对饮食而是人 强迫症：与饮食内容有关，怕脏,五、治 疗,全身支持疗法： 水电解质平衡、营养疗法 药物疗法： 三环类：氯丙咪嗪等 抗精神病药：舒必利、氯丙嗪等 苯二氮卓类: 心理治疗 家庭治疗：了解家庭特点，进行扰动 认知行为疗法：针对怕胖动机；奖惩法 分析性心理治疗,家庭的动力特点,关系纠缠 过度保护 回避冲突 僵化 冲突循环,认知疗法的目标,恢复正常的进食行为； 恢复健康的体重； 巩固疗效，防止复发； 适应社会。,认知治疗的实施,第一期的任务是通过采集病史，尤其是通过让病人自行监测进食、贪食以及诱吐的情况，评定病人问题的严重程度。 第二期的任务是，尽可能让病人保持一日三餐，逐渐使病人的进食行为趋于正常。 第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形，体重等方面存在的歪曲认知观念。 第四期的任务是练习各种预防复发的措施(如练习如何处理高危情境)。 这种治疗一般持续6个月，平均需要20次。,精神动力学背景,由于童年期缺乏母亲的爱和同情或者溺爱和过分保护，缺乏应有的反馈，导致儿童发展不良。形成歪曲的伪装的人格特征。 丧失真正的自我体验，否定本能和真实感受。为了赢得表扬和赞赏以牺牲本性为代价。 .对自己的身体缺乏接受，不能接受成年女性角色，进行神经症性退行，强迫身体接受自己的要求。,神经性贪食症 （Bulimia Nervosa）,一、概 念,本症以反复发作性暴食和强烈的控制体重的愿望为特征。 患病率：13%（女性） 男性为女性的1/10,贪食症的主要特征,反复发作暴食，间断地、快速地、有时不由自主进食。 暴食时伴无能为力感，并有担心体重增加的焦虑。 反复地通过“增加排除”加以抵消暴食的影响 反复强烈扭曲对体形和体重的担心。,暴食的成因假说,25%的胖子患有经常地暴食发作，越来越多的研究表明大脑进食中枢的化学物质平衡失调可能是暴食的原因。与我们通常的看法相反，暴食不是意志力的问题。,男性身体形象,进食障碍不仅仅是女性的问题： 男性患者的精神动力学背景，可能是“理想自我”与不断发展的现实冲突决定。也与对母亲强烈依赖与认同有关。,Impossible Ideals,Men must be: lean muscular broad shouldered narrow through waist and hips,Men are under growing pressure to conform to impossible body standards. The body proportions set out by the artificial ideal are as impossible to meet as the “Barbie standards” set for women. Because of this societal pressure, we are seeing a growing number of men who are unhappy with their bodies. 41% of all males in the US report being dissatisfied with their weight. Many of these men would like to lose weight but a significant portion of them would like to gain muscle.,区别,厌食：不懈地追求“瘦”，通过拒绝食物来控制。 贪食：大量而快速地摄入-尽可能排出（呕吐、导泻） 暴食：无加快排出，发生于应激或焦虑， 一种情绪性的进食方式，为了缓解痛苦的情感 节食：大多节食者会与同伴讨论他们的节食过程，单独而坚决的节食需要警惕。节食者对体重减轻容易满意，不会出现闭经。,二、临床特点（1）,暴食，进食量远远超过正常，吃到难受为止 初时为暴食而难为情，秘密进行 后期对饮食完全失去控制 暴食行为可由以下因素诱发： 情绪烦躁，人际关系不良，节食后感到饥饿，对身体外形不满意等。暴食可暂缓烦躁情绪，不久病人便对自己不满而情绪低落。,二、临床特点（2）,病人为防止暴食对体重的影响而采用各种措施控制体重（与AN相似），致使体重反而低于正常范围。 继发性躯体影响，类似AN，但不及后者严重。其中，以呕吐所致代谢性酸碱平衡，水电解质平衡紊乱为多见。,三、诊 断（1）,CCMD-3诊断标准 存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作； 至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：自我诱发呕吐；滥用泻药；间歇禁食；使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗；,三、诊 断（2）,常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等； 发作性暴食至少每周2次，持续3个月； 排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。,四、鉴别诊断,神经性厌食：若已明显诊断为神经性厌食；或交替出现经常性厌食与间歇性暴食症状者均应诊断为AN。 Klein-levin 综合症 周期性嗜睡贪食综合征，持续数天不分昼夜 无控制体重 发作性 重性抑郁症：可出现过量饮食，但无为减轻体重不恰当的补偿行为。 精神分裂症,DSM-4诊断标准,低于标准体重（年龄、身高）的85% 强烈地害怕体重增加，即使体重已不足 有躯体感知障碍 闭经 亚型： 节制进食（低摄入） 暴食（binge eating ）/加快排除,五、治 疗,视病情状况择以下之一为主： 心理治疗 行为治疗：奖励法，阳性强化法 厌恶疗法，厌恶刺激 药物治疗 躯体支持疗法,神经性呕吐,一、概念： 以反复发作的呕吐，无器质性病变作为基础，不符合神经症的诊断标准，除呕吐外无明显的其他症状，呕吐常与心理社会因素有关。 本症作为唯一诊断者极少，缺乏患病率资料。,二、临床特点,表现为进食后呕吐 无怕胖或控制体重动机 不能否定患者的呕吐作为暂缓内心冲突的一种方法 无明显体重下降 无可解释该症状的躯体疾病,进食障碍-治疗注意点,正确评估患者当时的身体情况，请营养学家与适当临床医生会诊。 临床医生对应对任何体重过轻，快速减轻或有贪食、呕吐的任何症状保持高度警惕. 有的患者出现自伤行为，通常伴有人格障碍，需由有经验的医生协助治疗。 大约50%的人预后良好，25%的预后中等，25%的预后差，20年随访死亡率接近20%,预后指征,预后好的指征：没有严重憔悴（体重指数大于17） 没有严重躯体并发症 有改变目前行为的动力 有家庭和朋友的支持 预后不佳的指征：起病年龄晚 有神经症和人格紊乱史 家庭关系紊乱 病程较长,厌食症的食物,贪食症的食物,睡眠障碍 (sleep disorder),睡眠的定义,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活动形式（觉醒状态）发生暂时停止和中断的状态；是由躯体内部条件形式感觉与运动活动的停止；并有自行觉醒的能力。,睡眠的研究历史,1929年 Berger用脑电图记录脑活动； 1935年 Loomis通过EEG（脑电波）发现睡眠的不同深度； 1953年 Aserinsky和Kleitman用眼电图（EOG）发现有REM期； 1957年 Dement和Kleitman发现REM期与梦有密切关系； 1961年 Jouvet发现REM期时颈肌的肌电活动（EMG）消失；,1968年Rechtsehaffen将睡眠分为6期： 波：8-13次/秒，电压20-100V。平均50V，睁眼时消失，闭眼后出现。 波：14-30次/秒，电压5-20V，睁眼时出现。 慢波：波和波。波：4-7次/秒，电压30-50V； 波：0.5-3次/秒。 纺锤波：12-14次/秒的短暂发放波，持续0.5-2s。 K复合波：高电压的负相波与后继的正相波组成,流行病研究,在我们通科门诊失眠是一种最常见的疾病。 根据美国医疗机构的研究报道： 大约有1/3的成年人每年经历一次失眠 35%的18-79岁的成人有入睡困难或持续睡眠困难 老年人是易感人群，在一些研究中发现大约50%的退休老人和2/3的仍在工作的老人受到睡眠问题的困扰。,发病特点,如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（抑郁症、焦虑症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。 失眠症的发生随年龄的增长而增加的趋势，具有迁延或复发的趋势。 女性更常见 离婚、丧偶或分居是失眠的危险因素 失眠与社会经济地位较低有关,2种睡眠时相,（一）非眼快动相（正相睡眠，Nor rapid eye movement, NREM） 1.觉醒期(SW)：EEG10Hz的波或各种低幅度； 2.思睡期 (S1,Sleep1)：EEG见消失，2-7Hz的低幅波出现； 3.浅睡期(S2)：进入轻、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的纺锤波，或K-复合波； 4.中度睡眠期 (S3)：纺锤波+高幅慢波（0.5-3Hz,75V以上的波），波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4为非眼快动期）。,（二）眼快动相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM)又称异相睡眠、低电压快波睡眠。 EEG接近于NREM的S1期，似乎近于觉醒阶段，易遇刺激而觉醒（活化睡眠），实际上觉醒阈很高（故称异相睡眠、反相睡眠）。目前统称为眼快动睡眠。 特点： 1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移动，60-70次/分； 3.全身肌张力降低，全身躯体不动；,4.不能在入睡后就出现，必须接在NREM后1.5h才出现，每次平均25分，第1、2、3、4与5次分别为10分、20分、30分、30-40分；当人们从睡眠1期进入到睡眠4期时就越来越难以被叫醒。 5.阴茎、阴蒂勃起，青春期时多见“性梦”；植物神经变化，脉搏血压波动，呼吸快而浅； 6.80%的人醒后称做梦。人们并不是在睡眠的全部时间里都做梦，而是处于REM睡眠期中才做梦。,睡眠规律,睡眠周期：S1-S2-S3-S4-REM-S1-每90分钟左右各个睡眠期循环一次。 在哺乳动物中，出生时脑的发育越低，REM出现比率越高。推测REM是与大脑不发达有关的睡眠；NREM是大脑发达的； 动物的体积越小，REM的持续时间就越短，出现的周期也就越少。,(1)是本能的释放； (2)消除不良、不需的情报； (3)调整记忆； (4)有助于胎儿、新生儿的神经系统发育。,REM Sleep对生物的作用（假说）,梦的生理学研究（梦的定义）,Dement(1955)：在睡眠中产生的自觉体验，具有视觉、听觉、运动感觉等的感觉性想象，称为梦。是脱离现实世界、失去自我的。,发生梦的比例,报告人 被查人数 觉醒次数 回想梦的比例 REM NREM 大熊 34 639 73% 23% Dem 9 351 79% 7% Re 17 282 86% 23% Fo 8 244 82% 54%,梦的回想率,REM前使觉醒：回想率 5.2%； REM后使觉醒：回想率 81.3%； REM后5使觉醒：回想率 90.3%； REM后10使觉醒：回想率 83.0%； REM后20使觉醒：回想率 94.5%； REM结束后30使觉醒（一下子）：回想率 8.9%；,睡眠障碍,一、分类 (一)器质性睡眠障碍 (二)非器质性睡眠障碍。包括： 1.睡眠失调：原发性心因性状态，与情绪因素有关。表现为失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍； 2.睡眠失常：在睡眠中发生异常的发作性事件，儿童时期与儿童的生长发育有关，成人是心因性的。表现为睡行症、嗜睡、梦魇。,失眠症(Insomnia),定义：指睡眠不足或睡眠质量差，影响到日间功能。失眠本质上并不一定指睡眠的量。睡眠障碍可分为短暂性（少于1周），短期（多于1周少于1月）或长期（多于1月）。 失眠者常见主诉有：入睡困难睡眠维持困难早醒感到焦虑、担忧、抑郁或激惹，尤其在卧床时睡眠开始或夜间睡醒时G思绪万千日间感到躯体或精神疲劳。 失眠原因：心因性原因最为常见。其他有躯体疾病（或精神疾病）、药物（或酒精等物质）等。,3. 诊断：ICD-10的标准是： 主诉或是入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差； 这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上； 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能； 没有躯体因素、精神活性物质滥用或药物引起的证据。,4.治疗： (1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等； (2)睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间 (每周平均次数)/卧床时间 X 100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。 (3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，形成更具适应性的态度。 (4)放松治疗。,失眠的认知模式,认知功能失调 过度担心睡眠缺乏 反复考虑失眠的后果 不恰当的习惯 激发 不切实际的期望 过度赖床 情绪 不规则的作息 认知 失眠 白天小睡的习惯 躯体 结果 与睡眠不一致的活动 心境障碍 疲惫 功能受损,(5)睡眠健康教育(WHO推荐)： 1)有规律的睡眠 2)有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。 3)睡前有一段过渡时间 4)不想睡时不要在床上 5)仅在睡时再上床 6)处理好担心、焦虑的状态,7)白天避免打盹 8)不饮咖啡因 9)避免尼古丁 10)避免饮酒过量 11)避免用催眠药 12)晚上可用些小点心,治疗原则,寻找导致失眠的原因，同一病人可能有多种原因 对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减轻失眠问题，并改善生活质量。 药物治疗不应常规使用，不超过21-28天，遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短期用药，逐渐撤药，拒酒，选用抗抑郁药物替代。,不安腿综合征 (restless legs syndrome),指在睡眠中产生的一种发生于下肢的不舒服异常感觉，可在叩打或活动下肢时消失，因异常感觉极难受，故影响睡眠。有人将此归入睡眠障碍中。 早在1695年，英国Thomas Willis已有记载。以后一直有书记载，至1945年Ekbom认为属于非精神科疾患，而命名为 Restless legs syndrome，简称RLS。,发生率：正常人群中有5%，也有报告2.5-5.9%。 年龄：中老年多。 性别：女男(1.37:1)。 临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多见。 原因：遗传、贫血、肿瘤、妊娠、糖尿病、感染、寒冷、精神因素。,四、嗜睡症(Hypersomnia)：,白天睡眠过度或睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态时的过度时间延长的一种状况。 每天出现睡眠时间过多、睡眠发作持续一个月以上，或反复发作，引起明显苦恼或影响社会功能。 无其它原因可循时（不是发作性睡病、不是呼吸暂停综合症，无任何神经科及内科情况）。 单纯性嗜睡症多数与心理因素有关。 美国DSM-4又称为“原发性睡眠过度”。,五、发作性睡眠综合征(narcolepsy) 又称发作性睡病、猝倒症。,原因不明。 多见于14-16岁，男:女=1:0.65。 特点：(1)睡眠发作(S)：突然出现，无前提。(2)猝倒(C)：情绪强烈变化后产生，突然发生，意识清晰，EEG可见REM时相。 (3)入睡前幻觉(H)：幻视多见，有恐怖感。 (4)睡时瘫痪(P)：在睡眠中发生四肢无力。,发作特点 (1)S+C+H+P：57.80% (2)S：100% (3)S+C：20.3% (4)S+H：21.9% (5)S+P：18.1% 治疗 除药物（兴奋剂、MAOI、丙咪嗪等）外，调整生活方式很重要。,六、周期性嗜睡贪食综合征(Kleine-levin综合征) 又称青少年嗜睡贪食