《白内障青光眼》.ppt

白内障病人的护理,Where?,白内障 cataract,各种原因导致晶状体透明度的下降称为白内障。,白 内 障 的 分 类,根据病因：外伤性、并发性、代谢性、药物及中毒性、发育性、后发性 根据发生时间：先天性、后天获得性 根据混浊部位：皮质性、核性、囊膜下性 根据混浊形态：点状、冠状和板层 根据是否进展：静止性和进行性,白内障(Cataract),年龄相关性白内障,特点：多见于50岁以上 双眼先后混浊 分类：皮质性白内障：周围 中央 呈白色混浊,核性白内障：中央 周围 呈棕褐色混浊,后囊膜下白内障：中央 周围 呈棕黄色混浊,白 内 障,老年性,外伤性,辐射性,药物中毒性,病因及发病机理,病因：可能为环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果 发病机理: 1.氧化作用使晶状体细胞膜的Na-K-ATP酶泵的功能受损;对钠离子的通透性增加，钠离子进入后晶状体渗透压升高，水分也随着进入晶状体，逐渐形成皮质性白内障。 2.晶状体蛋白的氧化水解、糖化和脱酰胺作用，使蛋白质聚合，形成核性白内障。,老年性白内障- 临床表现, 视力：渐进性、无痛性视力 最后可失明 屈光力增强:由于晶体吸收水分后 体积增大, 单眼复视或多视:因晶体内纤维肿胀、断裂 致屈光度不均匀 固定性暗影：点状或片状,正常的视力效果 白内障的视力效果,眩光,皮质性白内障 （Cortical Cataract）,为最常见的类型，按其发展过程分为4期,皮质性白内障-分期,1.初发期 2.膨胀期（未成熟期） 3.成熟期 4.过熟期,皮质性白内障 -初发期：, 特征： 起始于周边赤道部 呈辐射状混浊 因晶体瞳孔区未累及故视力可正常,老年性皮质性白内障初发期,楔形浑浊,最早的现象： 晶体纤维板层分离,车辐轮状浑浊,皮质性白内障 -膨胀期,特征：晶体呈不均匀的灰白色混浊 视力明显 虹膜投影（+）,膨胀期,新月影,老年性皮质性白内障膨胀期,虹膜投影（）,新月形投影,2.膨胀期：, 晶体内渗透压改变 晶体吸收水分 体积膨胀 推动虹膜向前 前房变浅易诱发急性闭角型青光眼,青光眼 眼球充血,皮质性白内障- 成熟期, 特征： 晶体完全混浊呈乳白色 晶体内水分逸出 恢复原来体积 前房深度恢复正常 视力严重 可0.1 （手术适宜期）,从初发期到成熟期可经数年至数十年,成熟期,成熟期,虹膜投影（）,无投影,老年性皮质性白内障成熟期,3.成熟期 mature stage,皮质性白内障 - 过熟期, 特征： 晶体因脱水体积变小 囊膜皱缩、皮质液化、核下沉 若震荡囊膜破裂、液化的皮质流出； 可出现 过敏性葡萄膜炎。 并堵塞前房角小梁网孔致房水回流障碍 继发性青光眼。,老年性皮质性白内障过熟期,Morgagnian白内障,囊膜皱缩,晶体核下沉,皮质液化,前房加深 虹膜震颤,过熟期 hypermature stage,核性白内障, 较少 多见于高度近视 发病较早 但发展缓慢 混浊由中央周围发展呈棕褐色 强光下视力较差，暗处视力可提高 初期晶体核呈黄色混浊逐渐变为棕褐色 视力极差,核性白内障 nuclear cataract,特点：进展慢，核混浊，近视化,核性白内障 nuclear cataract,后囊膜下白内障, 后囊膜下皮质出现较致密的点状棕黄色混浊，外观呈锅巴状。 由于混浊位于晶体中央 早期即可出现视力下降。,后囊膜下 浅层皮质,后囊下性白内障,治疗,药物：基本无效，早期用药可能会延缓白内障 的进展 如：卡他林、白内停、治障宁、谷胱甘肽、 牛磺酸、维生素E、C 石斛夜光丸、 障翳散 障眼明、 珍珠明目滴眼液 麝珠明目滴眼液 杞菊地黄丸(浓缩丸) 复方平地木颗粒,治疗,手术：视力低于0.3时，即可手术 术前全身检查：血压、血糖、心电图、胸透 肝功能、血常规、尿常规、凝血时间 眼部检查：视功能（视力、光定位）、B超、眼压、 裂隙灯检查晶体混浊情况及晶体核的颜色 ( 颜色越深核越硬 )、角膜曲率和眼轴长度。,白内障手术的术式,白内障针拨术 白内障囊内摘除术 白内障囊外摘出术+人工晶体植入术 超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入术 激光乳化白内障吸除术+人工晶体植入术,手术方式,囊内摘除,手术方式,囊外摘除术：前囊膜 + 皮质 + 核 超声乳化术：优点 切口小恢复快 人工晶体植入（IOL） 否则术后三个月戴凸透镜 +10.0 D - +11.0 D,白内障手术方式,囊外摘除及人工晶体植入,白内障手术方式,超声乳化及人工晶体植入,白内障手术的发展趋势,激光乳化白内障, 超声乳化技术的发展已趋成熟，而超声乳化过 程中的能量释放和热能累积对眼内组织的潜在 影响越来越受到重视，激光乳化随之产生，因 其无热能释放和积聚故 1.不发生烧灼伤口 2.手术过程中对眼内组织的损害机会显著降低 3.切口小 目前应用的激光有铒激光和YAG激光,双 通 道 激 光 乳 化 白 内 障 吸 除 术,囊袋内涡流乳化法, 利用高速旋转的钻头，通过1mm囊袋切口 形成全封闭乳化，这样可避免一些并发 症的发生 再采用注塑形人工晶体，使其产生可调 节性，与眼的生理功能相适应,普通眼镜 （物像放大20%-35%） 角膜接触镜（物像放大7%-12%） 人工晶体 （物像放大1%-2%）,人 工 晶 体 的 优 点,物像放大小,可用于单眼无晶体眼 术后迅速恢复视力,可建立双眼单视及立体视觉 周边视野正常,无环形暗区 不需戴入,摘出等操作 儿童外伤障可预防弱视,人工晶体,放置部位：后房型、前房型 形状：两襻、三襻、四襻 材质： 硅凝胶(Silicone) 水凝胶(HEMA) 丙烯酸酯聚合物(Acrysof) 复合材料(水凝胶-丙烯酸酯) 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),植 入 前,植 入 后,患者女，62岁，主诉双眼渐进性视物模糊十余年。年轻时视力好，从50岁开始配戴-2.75D的近视眼镜，之后近视度数逐渐加深，目前的戴镜度数是-11.00D. 眼科检查： 视力 右 0.06 -11.00D 0.2 左 0.1 -11.00D 0.3 双眼眼睑位置正常，结膜无充血，角膜透明，前房轴深2.5CT，周边深度1/2CT。虹膜纹理清，瞳孔对光反应灵敏，晶状体核呈棕黄色混浊，周边皮质透明，玻璃体清亮。眼底：间接检眼镜下可见视网膜在位，后极部结构看不清。眼压正常。,问题： 1.该患者的诊断是什么？近视的原因是什么？ 2.患者现存的和潜在的护理诊断是什么？,护理评估,1. 患者，刘桂英，女，62岁，双眼视力下降缓慢，除配戴近视眼镜外，无特殊治疗。平素体健，无糖尿病、高血压等疾病，心肺肝功能好，出凝血功能正常，无传染性疾病。家族中无类似疾病。 2.眼部检查 右 0.06 -11.00D 0.2 左 0.1 -11.00D 0.3 双眼眼睑位置正常，结膜无充血，角膜透明，房水无混浊，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔对光反应灵敏，晶状体核呈棕黄色混浊，周边皮质透明，玻璃体清亮。眼底：间接检眼镜下可见视网膜在位，后极部结构看不清。眼压正常。 3.角膜曲率半径 前面7.8 后面6.8 眼内轴长22.3。 4.患者性格内向，不爱与人交流，由于视力不好，很少外出。,护理诊断,1.感知改变 2.自理缺陷 3.潜在并发症 4.社交障碍、有孤独的危险 5.有外伤的危险,护理措施,评估病人自理能力 入院宣教 病人入院时热情接待，向其介绍医护人员及周围环境。病人视力下降，活动空间不留障碍物，防止跌倒、坠床。,术前护理,1.按照白内障病人术前护理常规，协助病人进行各项术前检查，并说明检查目的、意义。需要眼部检查项目有：眼压、电生理、人工晶体度数、B超等。 2.老年人伴全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病的病人应观察病情变化。测量生命体征、血糖。必要时请相关科室的医生会诊。 3.术前抗生素眼液点眼一天3次。术前根据医嘱半小时应用散瞳眼液利于医生手术。生理盐水冲洗结膜囊。协助病人入手术室。,术后护理,术后平卧，勿低头弯腰、咳嗽、打喷嚏等防止晶体脱位。 术后防止感染，遵医嘱应用抗生素药物，必要时做过敏试验，观察用药后反应。点眼、换药保持无菌操作。避免用手或脏毛巾擦眼，洗头时不要脏水进入眼里。 饮食指导 病人数术后宜进易消化、营养丰富、粗纤维的食物，防止便秘。禁止进食辛辣刺激食物。,护理评价,1.视力提高 2.无外伤发生 3.无并发症发生 4.能运用相关的自我护理知识和技能,二、糖尿病性白内障（diabeticcatarate）,分类：真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障 病因：糖尿病时血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，葡萄糖转化为山梨醇，山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加，吸收水分，肿胀变性，导致混浊,临床表现,糖尿病患者的年龄相关性白内障较多见，与无糖尿病的年龄相关性白内障相似，但发生较早，进展较快，容易成熟 真性糖尿病性白内障多发生在30岁以下，双眼发病，进展迅速，晶状体在数天、数周或数月内全混浊,糖尿病性白内障一定要将空腹血糖值降至7.2mmol/L(130mg%)左右方可手术。如果糖尿病控制不良，手术时容易破囊、前房出血、玻璃体出血、继发性青光眼、后发性白内障、尤其是增殖性视网膜病变的发生。若血糖控制不理想，术后视力显著不佳,三、先天性白内障Congenital -Cataract,胎儿发育过程中，晶状体发育障碍的结果。分类 内源性 ：遗传 外源性 ：妊娠感染、药物中毒等,先天性白内障的类型,极性白内障,锥形白内障,冠状白内障,点状白内障,板层白内障,核性白内障,全白内障,膜性白内障,表现 白瞳 眼球震颤 斜视等,先天性白内障Congenital Cataract,先天性核性白内障Congenital nuclear Cataract,治疗要点,1.对视力影响不大者，无需治疗，定期随访 2.明显影响视力者，手术治疗。,患者男，71岁，主诉双眼渐进性视物模糊十余年，左眼视物不见伴眼红、眼疼两天。既往无眼病史，无屈光不正史。 眼科检查：视力 右 0.5 矫正视力不提高 左 眼前手动 光定位各方向均存在 双眼眼睑位置正常。 右眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深2.5CT，周边深度1/3CT。虹膜纹理清，瞳孔对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，部分混浊达瞳孔区，玻璃体清亮。眼底：视乳头边清、色正常，C/D=0.2，黄斑中心反光存在，视网膜血管走行正常，视网膜在位。 左眼结膜混合充血（），角膜上皮弥漫水肿，前房轴深1.5CT，周边呈裂隙状。虹膜纹理清，瞳孔中度散大，对光反应迟缓。晶状体呈灰白色混浊，前皮质可见水隙。眼底不能窥入。 眼压： 右眼 16mmHg 左眼 41mmHg,青光眼病人的护理,青光眼的定义：, 持续病理性高眼压对视网膜、视神经 和血管的压迫引起视乳头凹陷、视野缺损 最后可导致失明的常见眼病。,眼压,眼内容物对眼球壁的压力称为眼压,亦称眼内压。 正常眼压：10-21mmHg 异常眼压： 双眼压差5mmHg 24小时波动8mmHg 激发试验（如饮水试验、暗室试验） 结果高于正常值,房水循环途径,小梁网,睫状体,前房,后房,Schlemm 氏管,进入血管然后出眼球,影响眼压的因素,1.睫状突生成房水的速率 2.房水通过小梁网流出的阻力 3.眼内容物的体积,青光眼,青光眼的分类： 原发性青光眼 继发性光眼 先天性青光眼:婴幼儿型 青少年型,急性闭角型青光眼 闭角型青光眼 原发性 慢性闭角型青光眼 青光眼 慢性单纯性青光眼 开角型青光眼 正常眼压青光眼,原发性青光眼,一、 急性闭角型青光眼,是由于房角突然关闭而引起的眼压急剧升高的眼病。常伴有明显的眼痛、视力下降，同侧偏头痛，恶心呕吐等症状，如未及时恰当治疗，可在短期内失明。,1.房角关闭瞳孔阻滞机制: 局部解剖结构变异是本病的主要发病因素。晶状体厚、眼轴短、小眼球、小角膜等等使前房变浅、房角变窄。,发病机制,发病机制,2.房角关闭促发因素： 瞳孔散大、情绪激动、暴饮暴食、气候突变、过度劳累、精神创伤等常为本症的间接诱因。,症状：眼球胀痛 头痛 一过性虹视 视力下降 恶心呕吐,体征：眼压可高达 50 - 80 mmHg 瞳孔散大 睫状充血 角膜水肿 前房变浅及房角闭塞 虹膜节段性萎缩（与虹膜局部缺血有关）,节段性萎缩,临床表现,急性闭角型青光眼,临床表现,根据发病过程分为六期： 临床前期 先兆期 急性发作期 间歇期 慢性期 绝对期,无任何症状，但需要治疗，包括以下两种情况： 一眼曾有急性发作史，对侧眼虽无发作史，但具有浅前房、窄房角的特点，迟早有发作的可能。 具有眼球异常的解剖特征，激发试验阳性,急性闭角型青光眼,1.临床前期,一过性或反复多次的小发作。 症状：患侧轻度眼痛，伴同侧偏头痛或 鼻根部酸胀，视力减退、虹视。 体征：轻度睫状充血，角膜上皮水肿， 前房变浅，房角大范围关闭，瞳 孔稍大，眼压升高。 可自行缓解，不留永久损害。,急性闭角型青光眼,2.先兆期,起病急，房角部分或大部分关闭。 症状 ：剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐、视力严重下降。,急性闭角型青光眼,3.急性发作期,3.急性发作期,体征 -球结膜充血水肿 -角膜上皮水肿、呈雾状混浊、知觉消失、后壁色素沉着物 -前房浅，周边消失，房水混浊 -虹膜水肿、血管闭塞，虹膜节段性萎缩 -瞳孔中度散大，呈竖椭圆形 -青光眼斑 -房角关闭，眼压升高 -眼底改变,急性闭角型青光眼,青光眼三联征,虹膜节段性萎缩 晶体青光眼斑 角膜后色素沉着,急性闭角型青光眼,4.间隙期： 急性发作后经药物治疗 房角全部或大部分开放 小梁网尚未严重损害 不用药物或用少量缩瞳剂眼压 能稳定在正常水平,5.慢性期：眼压不能及时控制 房角广泛粘连 眼压持续升高 视力下降 虹膜节段性萎缩 视野逐步缺损 眼底杯/盘比例扩大（C/D）,6.绝对期： 持续高眼压 视神经严重损害 最后导致失明,C / D = 0、5,青光眼眼底 C / D = 1,青 光 眼 晚 期 眼 底,辅助检查,眼压检查、视野检查及房角检查。可疑病人进行暗室试验。,青光眼的治疗, 主要是采取积极的治疗措施来保护视功能 免受进一步的损害 主要治疗手段是药物和手术,1.药物治疗,缩小瞳孔 1 4%毛果芸香碱（匹罗卡品） 降低眼压 -受体阻滞剂-噻吗洛尔 碳酸酐酶抑制剂-醋氮酰胺 高渗剂 辅助治疗 激素、止吐、镇静 视神经保护 神经营养因子、抗氧化剂,急性闭角型青光眼,2. 手术,两大类手术： 周边虹膜切除术： 主要是解除瞳孔阻滞、开放房角的内引流术， 针对闭角型青光眼的临床前期、先兆期、间歇 期房角小梁网功能尚未被损害的病例。 目的：是防止眼压的升高，避免对视神经及 视功能造成损害。,周边虹膜切除术,急性闭角型青光眼,周边虹膜切除术,2. 手术, 滤过性手术（小梁切除术）： 是针对小梁网和Schlemm管房水引流障碍 重建新的房水流出通路的外引流术,目的 主要是解除已经升高了的眼压对视神经视 功能的损害 或是阻止已造成的损害继续进展 无视功能眼仅仅为了解除眼痛不适症状 和保住眼球容貌,小梁切除术模拟图,房水排出模拟图,急性闭角型青光眼,患者男，71岁，主诉双眼渐进性视物模糊十余年，左眼视物不见伴眼红、眼疼两天。既往无眼病史，无屈光不正史。 眼科检查：视力 右 0.5 矫正视力不提高 左 眼前手动 光定位各方向均存在 双眼眼睑位置正常。 右眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深2.5CT，周边深度1/3CT。虹膜纹理清，瞳孔对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，部分混浊达瞳孔区，玻璃体清亮。眼底：视乳头边清、色正常，C/D=0.2，黄斑中心反光存在，视网膜血管走行正常，视网膜在位。 左眼结膜混合充血（），角膜上皮弥漫水肿，前房轴深1.5CT，周边呈裂隙状。虹膜纹理清，瞳孔中度散大，对光反应迟缓。晶状体呈灰白色混浊，前皮质可见水隙。眼底不能窥入。 眼压： 右眼 16mmHg 左眼 41mmHg,问题：1.该患者存在哪些护理问题？,护理诊断,1.疼痛 2.感知紊乱 3.焦虑 4.有外伤的危险,护理措施,1.药物治疗的护理 2.手术护理 3.防止病人受伤 4.避免促发因素 5.心理护理,二、原发性开角型青光眼,开角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）也称慢性单纯性青光眼(chronic simple glaucoma)。其特点为发病缓慢，症状隐蔽，眼压虽然升高但房角始终是开放的，并有特征性的视乳头变化和视野缺损。,病因与发病机制：,小梁网内皮细胞变性和Schlemm管硬化 房水排出受阻导致眼压升高,特点：多见于中青年 发病隐蔽 病程缓慢 早期无症状 晚期视功能严重损害才会被发觉,症状与体征,三大诊断指标： 眼压升高 （早期不稳定 作24小时测定） 杯/盘 0.6（双眼不对称 差