ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法.ppt

ICU镇静镇痛治疗,ICU患者镇静镇痛的目的与意义,消除或减轻患者的疼痛及躯干不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者安全 帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少ICU期间病痛记忆 降低代谢速率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担,镇痛镇静与应激,镇痛镇静,应激,镇痛镇静 过度,镇痛镇静 合适,镇痛镇静 不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,ICU患者疼痛与意识状态及镇静镇痛疗效的观察与评价,疼痛评分 1数字评分法（Numericrating scale) 0分 不痛 2分 微痛 4分 有些痛 5 痛但可以忍受 6分 很痛 8分 疼痛剧烈 10分 疼痛难忍 2语言评分法 3面部表情法,改良Ramsay镇静评分,1级 焦虑、烦躁或不安，或两者皆有 2级 合作、定向力佳和平静 3级 仅对指令有反应 4级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应敏捷 5级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应迟钝 6级 对轻叩眉间或强烈听觉刺激无反应,镇静/镇痛目标设定,确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定 通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，常需深度镇静 所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,镇静/镇痛目标设定,镇静目标: Ramsays评分：3-4级( 高呼吸机支持条件2-3级） 镇痛目标: NRS： 6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 3 轻度镇痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h),程序化镇静,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,方法与药物选择,非药物治疗： 人性化的环境，适宜体位，降低噪音，灯光刺激，维持病房温度适中 积极寻找诱因，纠正紊乱的生理状态：低血压，低血糖，低氧和疼痛等 向患者解释病情及所作治疗的目的和意义,药物治疗,ICU镇静药物相关的指征,ICU镇静相关的药物,镇痛药物,镇痛药物,瑞芬太尼,舒芬太尼,镇静药物对循环的影响,血管扩张作用：丙泊酚咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力 心肌抑制/无抑制：丙泊酚咪唑安定右美托咪定 BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗,ICU内常用的镇静药物,苯二氮卓类 咪达唑仑、安定,丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200mg/20ml,中枢性 受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml,ICU镇静药物的药代动力学比较,镇静药物相关指南,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚,咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,镇静药物的使用方法,镇静方案的管理,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,镇静药物的使用方法,肌松药物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,适应症 需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭 呼吸频率过快（40次/min）和过度通气 控制寒战（亚低温治疗时） 其他药物无法控制的抽搐 需要制动(便于气管插管、气管切开等操作),N Engl J Med 2010;363:1107-16,N Engl J Med 2010;363:1107-16,肌松药物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,谵妄是一种急性神经精神综合征，弥漫性神经功能障碍，以可逆的精神紊乱状态为主的突发性精神症候群,谵妄,谵妄很常见,有研究显示 危重病人非机械通气的谵妄发生率为20%-50% 机械通气病人谵妄的发生率高达60-80%,Valerie JR, et al. Critical Care 2009, 13:R16 Ouimet S, et al. Intensive Care Med, 2007,33:6673 Pandharipande P, et al. Crit Care Med 2005; 33:A45 Ely EW et al. JAMA 2004; 291: 1753-62,易患因素,老年人65岁，男性 病情危重（脏器功能不全） 营养不良、代谢紊乱 药物：镇静镇痛药物、抗胆碱能药物、抗副交感神经药物 毒物的接触 戒断 大手术 环境因素 床上束缚 睡眠剥夺 CNS疾病 ,漏诊率,有研究显示谵妄漏诊率超过66%-84%,Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-73,谵妄的诊断,谵妄,治疗谵妄药物,Crit Care Med 2005;33(1):226-9.,氟哌啶醇,Crit Care Med 2002 Vol. 30:119-141,5mg/支， im iv 5mg开始，如仍躁动则每15-20分钟再次应用，剂量加倍 间断应用：每4-6小时用一次，稳定数天后逐渐减量 维持应用：剂量可为 325 mg/hr 副作用:椎体外系反应，剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，必须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现,在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15%,Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169,咪达唑仑无输注综合征发生,大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高,64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性手术，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代谢性酸中毒等症状 更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚