韦军民围手术期肠外营养支持.ppt

,器官移植 20世纪4060年代 Murray肾移植,营养支持 20世纪50-70年代 Moor和 Rhoads 奠定的基础,疼痛,感染,麻醉 19世纪40年代 Morton 乙醚,抗生素 20世纪40年代 Fleming 青霉素,无菌术 19世纪80年代 Lister 和Pasteur,营养支持-外科历史上的第5个里程碑,出血,休克,内容,围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素谷胺酰胺,内容,围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素谷胺酰胺,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良11.2%；营养风险35% 中国老年外科病人 41.6%,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,外科手术患者营养不良后果,- 伤口愈合延缓 - 手术并发症增加 - 感染增加 - 病死率增高 - 住院时间延长 - 医疗费用升高。,营养支持的目的,提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成； 限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解； 为免疫反应及创伤愈合提供营养物质； 恢复糖原储存，支持重要脏器功能； 提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱； 补充药理营养素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。,关于围手术期营养支持的证据与共识,营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率；医疗费用；住院时间 不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。,重要文献1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study,1991年发表 随机、对照、临床研究 患者类型： 395例腹部和普胸手术患者 干预：PN 对照：5GNS 结局：死亡率、感染率、非感染并发症,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,重要文献2.对PN的综合评价,美国胃肠病学会（AGA）2001年发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多，并得到一致公认的Ia类证据 所检索论文的时间跨度长达25年（19741999） 文献齐全：109个 RCT 纳入标准明确： RCT 至少报告一项临床结局 广泛的患者类型 按患者类型、PN热卡、是否含脂肪进行亚组分析,AGA-SR：主要结果,PN不影响死亡率和总的并发症发生率 PN增加感染并发症发生率 PN （无 Glutamine）并不缩短住院时间 亚组分析发现：不含脂肪乳的 PN 与总并发症的升高有相关,围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策,患者入院,单纯糖电解质输液,无风险,制定营养支持计划、评估、实施,有风险,NRS筛查,有无营养风险？,van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围),明显降低感染并发症的发生率 血糖 白细胞功能 感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河, 蒋朱明 等. 中国临床营养杂志 2001,9：147-150 文利平. 中国医学科学院学报. 2000，22:60 朱明炜, 韦军民 等.中华老年医学杂志，2005 R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ),Dr. van den Berghe,外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血糖控制目标150mg/dl,内容,围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素谷胺酰胺,脂肪酸的分类,短链脂肪酸 (C1-5) 中链脂肪酸(C6-11；全部为饱和) 长链脂肪酸(C12-22) 饱和 单不饱和 n-9 单不饱和脂肪酸，油酸 多不饱和 -6多不饱和脂肪酸 亚油酸(LA)， -亚麻酸(GLA) -3多不饱和脂肪酸 -亚麻酸 (ALA)，二十碳五烯酸(EPA)，二十二碳六烯酸(DHA),脂肪乳的发展历史,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,Soy/MCT/fish Soy/MCT/olive/fish,1961,First industrially available lipid emulsion: Intralipid,100% soybean oil,1984,Launch of Lipofundin MCT,Physic. Mixture MCT/LCT,1996,Launch of ClinOleic,80% olive oil 20% soybean oil,2000,Launch of Structolipid,Struct. TG,1998,Launch of Omegaven,Fish suppl.,长链脂肪乳（ omega-6，来源于大豆油、红花油）,临床应用超过40年 提供能量 提供必需脂肪酸 耐受性好 PUFA含量较高 影响免疫功能 代谢过程需要肉毒碱的参与,16-18 Carbon,中长链脂肪乳,水解代谢较快 较少干扰胆红素的代谢 较少依赖肉毒碱转移 以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，节氮效应 刺激胰岛-细胞释放胰岛素 免疫抑制作用减轻,8-12 Carbon,蒋朱明等，中华外科杂志，2001，9（39） 朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。2002，5（3）：180-182 秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科 杂志。1998，12。,痊愈,脂肪乳剂有什么作用？,脂肪的主要生理功能,. 氧化供能，显著节氮作用； 提供机体必需脂肪酸； 降低高血糖 减轻脂肪肝及肝脂肪变性 参与细胞膜的构成及功能发挥： 影响细胞膜的流动性 参与肺泡膜的构成，影响肺功能 影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生 携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用,Company Confidential Copyright 2007 Eddingpharm Company,21,不同长度碳链脂肪酸的生理作用,能量,结构,提供必需脂肪酸,Driscoll et al. (2001) Chapter 3, Rombeau & Rolandelli 3rd Ed. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59,脂肪乳的治疗学特点 （提供细胞能量+提供必需脂肪酸）,促炎症反应 长链饱和脂肪酸 亚油酸 抗炎症反应 油酸 EPA/DHA,免疫加强 油酸 免疫抑制 亚油酸 EPA/DHA,脂肪乳的重要作用系统评价,2001年美国胃肠病学会（AGA）对肠外营养进行了系统评价； 总结了41个RCT研究； 对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN； 对象是围手术期的患者； 结果：使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症。,合理应用脂肪乳的推荐意见（CSPEN,2006）,应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳；谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者； 脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定，一般为2050。其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳； 对于危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成，可能对临床结局有益； 鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善； 橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者，改善其临床结局； 目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究，应用可能有益。,Company Confidential Copyright 2007 Eddingpharm Company,25,外源性脂肪的代谢-LCT,水解,血液,细胞内,Ac-CoA,-氧化,脂肪酸 (LCFA),-氧化,ATP,LCT,脂肪酸 (LCFA),再合成,Company Confidential Copyright 2007 Eddingpharm Company,26,外源性脂肪的代谢MCT,水解,血液,细胞内,被动转运,SCT MCT,different,different,different,Company Confidential Copyright 2007 Eddingpharm Company,27,为什么要选择MCT/LCT,LCT提供必需脂肪酸，但全部以LCT作为脂肪乳输注不利于患者正氮平衡，且会导致肝及其他器官脂肪浸润、免疫系统抑制等； MCT提供能量，能够快速完全氧化，是脂肪乳的主要供能成分，但单纯使用MCT无法为机体提供必需脂肪酸。,MCT水解过程更简单 MCT细胞内代谢简单 MCT氧化更彻底 MCT不易成为脂肪组织,氧化应激与脂质氧化,活性氧气分子(自由基)攻击PUFAs内的双键 脂质过氧化 细胞膜损伤 (可能导致细胞死亡或细胞损伤),脂质过氧化的发生机制,富含PUFA,链式反应,亚油酸含量高,-VitE含量低,缺血再灌注,感染,创伤,脂肪乳,细胞膜 结构改变,大量氧自由基,脂质过氧化,组织损伤,免疫功能下降,肺部并发症,溶血,链式反应,应对脂质过氧化的主要方法,阻断链式反应,添加抗氧化剂,降低不饱和脂 肪酸的含量,维护细胞膜稳定,减少链式反应,维生素 E 的抗氧化作用 生物功能,Vit.E的主要生物功能是抗氧化作用，是生物膜中一种脂溶性的阻断链式反应的抗氧化剂，可维护生物膜的稳定，防止生物膜因受自由基或脂质过氧化物的损害 力保肪宁是唯一添加-维生素E的中长链脂肪乳,Manuel-y-Keenoy et al. (2002) Eur J Clin Nutr 56, 121-128,力保肪宁为机体补充-Vit E,内容,围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素谷胺酰胺,Glutamine: Lets recall some selected functions,为肠细胞供能,为淋巴细胞供能,合成核苷,维持肠粘膜屏障的完整性,维持淋巴细胞的功能,维持三羧循环功能,减少自由基 （抗炎作用）,GLN pool,抗分解代谢,保持肌肉质量,减轻肠内细菌和毒素移位,降低感染并发症,维持细胞内供能 ATP含量,增加胰岛素的敏感性,Wischmeyer PE, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6: 217-222, 2003,Gln-条件必需氨基酸,机体所需谷氨酰胺产生和供应的情形: 创伤后 营养耗竭 炎症反应，感染 应用TPN 依靠谷氨酰胺功能的细胞: 淋巴细胞，巨噬细胞 肠上皮细胞 创伤愈合细胞,Gln 降低 ICU 感染率,Dchelotte et al, ESPEN 2002, O4 Clin Nutr 21(suppl.1):1; 2002,114例 ICU 病人 等氮等热卡TPN, 38 kcal, 1.5 g AA / kg.d 谷氨酰胺组: 0.5 g/kg 对照组: 脯氨酸 + 丙氨酸,*,*,*,Novak et al. Crit Care Med. 2002,Meta-analysis 14 RCTs 谷氨酰胺 vs. 安慰剂 or 标准治疗 择期手术 重症成人 总结局： 死亡率不变 感染性并发症 住院时间,vs.,安慰剂,谷氨酰胺,谷氨酰胺,临床研究和系统评价对剂量问题的回答 0.35g/kg.d（双肽剂量0.5g/kg.d）的谷氨