冠状动脉正常的急性心肌梗死.ppt

一般资料,患者女59岁 因“间断胸痛10年，再发2天加重半小时”入院；,现病史,患者2005年来无明显诱因间断胸痛，多于天气变冷时易发，于2007年行CAG术，但患者术中碘剂过敏，冠脉造影术未做完，术后患者症状缓解。2015年11月7日患者再发胸痛，但仅稍觉隐痛，11月9日下午约17时患者做饭时上症再发加重，疼痛部位为心前区及胸骨后，伴出汗，持续约10余分钟，并伴咽喉部疼痛，无明显恶心，无呕吐，无明显气促，无黑曚、晕厥等症，无咳嗽、咳痰、发热，今来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。 患病来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便、小便正常，体力下降，体重无变化。,既往史,有高血压病史10余年，最高血压160/110mmHg, 2015年3月因“甲状腺结节”行甲状腺部分切除术，无吸烟史，可疑“碘”药物过敏史。,体格检查,T: 36.8 P:71次/分 R:20次/分 BP:145/90mmHg， 神清，全身皮肤粘膜无黄染，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，HR71次/分、律齐，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。,入院心电图-11.9,入院心电图-11.9,入院诊断,1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能II级 2.高血压病3级 极高危组,入院医嘱,拜阿斯匹林 0.3 qd po 氯吡格雷 300mg qd po 瑞舒伐他汀 10mg qn po 培哚普利 4mg qd po 倍他乐克缓释片 47.5mg qd po 低分子肝素 4000U IH q12h,辅助检查,血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能、甲状腺功能大致正常 B-型尿钠肽 74.40 pg/ml 高敏肌钙蛋白-I 176.60 pg/ml 葡萄糖 5.02 mmol/L 甘油三脂0.50mmol/L 总胆固醇 5.28 mmol/L D-二聚体 0.48 mg/L FEU,发病时症状,患者于11月11日下午17：40左右下床活动时出现胸闷、胸痛，以胸骨后为主，伴恶心、呕吐，给予对症处理后，患者大约20分钟左右症状缓解,发病时心电图-11.11,心肌标志物变化,心电图-11.13,心脏彩超,左房扩大，左室饱满 左室节段性室壁运动异常，升主埃及增宽，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能减低（EF42%）,OCT,可见纤维斑块及脂质斑块，未见斑块破裂及血栓影,出院诊断,冠心病 急性心肌梗死 killp分级I级 高血压病3级 极高危组,出院带药,拜阿斯匹林 0.1 qd po 氯吡格雷 75mg qd po 瑞舒伐他汀 10mg qn po 培哚普利 4mg qd po 倍他乐克缓释片47.5mg qd po,讨 论,诊断考虑,急性心肌梗死冠脉正常的原因,1.急性心肌梗死诊断有误； 2.血红蛋白异常，冠脉灌注压低下引起氧供给不足，如严重贫血、肺栓塞、CO中毒、大动脉炎或主动脉夹层等； 3.冠脉造影影像误判； 4.冠状动脉痉挛； 5.冠脉栓塞后血栓自溶等；,应激性心肌病,应激性心肌病,由日本Hikaru Sato教授在1990年发现并命名为Tako-tsubo心肌病。其临床特征包括精神应激诱发的伴有胸痛的一过性可逆性左心室功能障碍和心尖局部室壁运动异常，以及类似急性心肌梗死的心电图改变和轻度心肌酶升高。近年来，该综合征又出现多种命名，包括急性左心室球形改变、可逆性应激心肌病、破碎心脏综合征和应激诱发心肌顿抑Takotsubo样心肌病、Tako - tsubo样左室功能失调、左室气球样变、安瓿样心肌病、儿茶酚胺毒性心肌损害、Tako -tsubo样短暂左室功能紊乱现象等。,应激性心肌病临床表现,疼痛 呼吸困难 晕厥、心律 失常 低血压 恶心、呕吐 .,应激性心肌病,多见于绝经后女性，占82%-100%，平均年龄62-75岁 突发缺血样胸痛，和ACS相似 严重者并发心力衰竭、心源性休克 心电图、心肌酶改变 心脏超声 心血管造影+左室造影,诊断标准,短暂的室壁运动障碍 造影无阻塞或斑块破裂 新出现心电图异常、肌钙蛋白升高 排除：脑外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚型心肌病 4条标准必须同时具备,治疗,考虑到儿茶酚胺在本病发生、发展过程中的大量释放、以及大量儿茶酚胺可导致心肌损伤和顿抑现现象； 建议长期使用ACEI/ARb 、受体阻滞剂，少数加用钙离子通道阻滞剂； 患者在随访过程中，患者心率仍在70次/分，将倍他乐克的量逐渐调至71.25mg,预后,心脏功能在5-40天逐渐恢复，心电图正常需7-191天，少数患者8个月-