陈新心房颤动的治疗.ppt

心房颤动的治疗现状,中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈新 马坚,一、背景患病率,最常见的持续性心律失常。 患病率： 正常人群的0.15%1.0%。 影响患病率的因素： 随年龄增长而增高， 40岁的0.3%， 6080岁的5%9%。 因器质性心脏病存在而增多。,一、背景危害性,常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。 导致心动过速性心肌病， 长期房颤伴快速心室反应。 增加血栓栓塞的发生率， 脑卒中的主要原因，尤其是老年人。 成倍增加死亡率。,二、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,二、发病机制诱发因素,房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,二、发病机制,发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁， Marshall韧带静脉。,Marshall韧带,二、发病机制,发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大， 能同时容纳个以上的折返环。 折返环（如同苹果）小， 正常的心房能容纳个以上的小折返环。,二、发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小： 波长=不应期传导速度。 长期房颤 心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。,二、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤。 哺类动物中： 体积大者，心房大，房颤发生率高。,三、治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,四、恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一。 选择的对象： 持续性（非自行终止）阵发性房颤。 经选择的慢性房颤。,攀登终点：窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率：60%左右。 影响药物疗效的因素： 房颤持续的时间， 心房的大小， 心房内血栓的形成， 其他。,四、恢复窦性心律药物治疗,其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂， 能减慢房颤的心室反应， 但极少能转复为窦性心律。,四、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。 血流动力学不稳定， 体外直流电转复。,四、恢复窦性心律药物治疗,长期药物治疗的原则： 开始：小或中剂量。 根据效果和有无副作用， 滴定法逐渐增大剂量。 严密观察毒、副作用。,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性： 致心律失常作用（最大的危险性）。 发生的时期： 增加药物剂量（药物治疗的滴定期）。 高危患者： 器质性心脏病，尤其是充血性心衰。 建议：住院接受药物治疗。,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点： 简便易行， 一次性费用少， 患者易接受。 应作为当前较实际的一线转复治疗手段。,四、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。 成功率：65%90%。 适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）。 药物转复失败者。,150J体外电复律,四、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证： 洋地黄中毒， 低钾血症， 急性感染或炎症疾病， 心力衰竭， 因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。,四、恢复窦性心律体外电转复,注意事项： 恰当的抗凝治疗。 与R波同步放电。 并发症（ 很少发生）： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持续性或持续性室性心律失常， 窦性心动过缓， 低血压， 肺水肿， 一过性ST段抬高。,四、恢复窦性心律心内电转复,1992年，心内电转复用于临床。 特点： 不需全身麻醉， 低电能（20J）， 双相脉冲波， 心内两根表面面积较大的电极。,四、恢复窦性心律心内电转复,临床应用： 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。 成功率：70%89%。 植入型心房除颤器的术前试验。,16J心内电复律,四、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD是近年来用于临床的新技术。 优点： 尽早转复为窦性心律， 防止长时间房颤所致的电重构， 双相脉冲和低能量（ 6J），痛苦小。 电极导线： 右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极）， 心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。,四、恢复窦性心律植入型心房除颤器,临床应用结果： 转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。 很少有其它并发症。,Holter记录IAD放电转复房颤过程,四、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD的应用受限： 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， 价格相对昂贵，不便推广。 仅用于少数经选择的患者。,五、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法静脉用药： 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。,五、控制心室率药物治疗,长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率 消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。 方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤， 取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果： 共1181例患者（97%为特发性房颤）， 观察19个参数，包括： 生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。 结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P0.001）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低为2.0% 。,六、抗凝治疗,预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中， 欧美学者已形成共识。 高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA） 华法林抗凝治疗，控制INR：2.03.0。 不能接受抗凝治疗者： 服用阿斯匹林，但效果较差。,六、抗凝治疗,复律患者的抗凝治疗： 房颤持续时间不明或48h者： 复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。 或者：复律前静脉用肝素，经食和超声未发现心房血栓者 进行转复，复律后抗凝治疗4周。 房颤持续时间48h者： 转复后发生血栓栓塞的危险性？ 是否需要抗凝治疗？ 有关的资料较少。,六、抗凝治疗,我国的现状和需要做的工作： 房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？ 是否明显低于欧美国家？ 是否必须进行抗凝治疗？ 最适当的抗凝剂量和INR？,七、预防房颤复发,从两个方面着手治疗： 缩小已扩大的心房（蓝子） 防止电重构和折返环（苹果）变小。 非药物治疗方法有： 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融,七、预防房颤复发缩小蓝子,目的： 改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。 方法有： 外科迷宫手术， 左心房隔离术， 线性射频消融心房术。,八、外科迷宫手术,1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的 左右心房进行多部分切割。 称为“外科心房迷宫术”。 目的：形成电活动不连续的心房肌群， 每个肌群不能维持一个折返环。 1992年后，改进了手术方式： 分别为迷宫和迷宫术式。 减少了手术的创伤。,八、外科迷宫手术,最近，Cox对2例患者进行迷宫式手术（非体外循环）。 国内外不少医院（上海长海医院）开展了这项手术。 Cox报道1987年以来346例迷宫手术的结果（2000年）。 围手术期病死率：2%3%（包括同时进行其他高危心脏手术） 治疗房颤的总成功率：99%。 迷宫术不直接导致窦房结永久性损害。 长期随访：93%患者保持左心房功能。 99%患者保持右心房功能。,八、外科迷宫手术,Cox强调： 迷宫手术中， 冷冻消融冠状静脉窦，阻断其传导是十分重要的。 直接影响到手术是否成功和术后房颤的复发率。,九、左心房隔离术,对转复房颤为窦性心律，有一定效果。 但病例数较少。 外科手术治疗房颤的不足： 病例数受限， 手术较复杂、费时， 创伤较大。 目前，适应证为 药物治疗失败， 拟行换瓣术者。,十、线性消融心房,1994年Swartz报道“仿外科迷宫术的射频消融”。 对象：36例慢性房颤。 结果：术中80%房颤终止。 随访中50%发生房扑，再次消融。 脑卒中10%，死亡2例。 手术时间：12H，平均X线240min。 1997年美国FDA终止试验。,十、线性消融心房,法国Haissaguerre报道 45例分四种右房线性消融方法+左房线性消融。 消融终点：完成预定的消融线径。 随访结果：31例房颤不再发生或发作减少， 其中21例是服用一种药物。 线性消融存在问题： 电生理机制不明（房颤的关键部位）。 心房结构复杂。 现有消融工具受限。,十一、预防房颤复发防止苹果变小,消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。 方法有： 点状射频消融局灶性房颤， 动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。,治疗对象： 阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现， 心内直视手术后患者， CABG术后患者。 结果表明： 心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。,十一、心房起搏预防房颤,十一、心房起搏预防房颤,Greenberg对154例心内直视术后患者进行前瞻研究（2000年）。 方法： 术后分成4组： 左心房起搏，右心房起搏，双心房起搏和无心房起搏（对照）组。 都同时服用受体阻滞剂。 结果： 术后房颤发生率 P值 对照组： 37.5% 心房起搏的3组： 17.5% 0.001,十一、心房起搏预防房颤,Daoud观察右心房和双心房起搏对118例心内直视术后患者随机双盲治疗。 方法： 2组患者随机接受右心房或双心房起搏治疗。 结果： 房颤发生率 双心房起搏组： 4% 右心房起搏组： 28%,十一、心房起搏预防房颤,Fan等前瞻性观察132例CABG术后心房起搏的疗效。 方法： 术后心房超速起搏5天。 结果： 双心房起搏预防CABG术后房颤的效果最好。,十一、DAO起搏预防房颤,1999年始，采用动态心房超速起搏（DAO）功能起搏器（Affinity, St Jude公司）。 预防房颤的复发，有一定疗效。 国内数家医院正进行临床观察。,十二、点状消融局灶性房颤,1994年Haissaguerre报道点状消融治疗阵发性房颤。 引起轰动和重视，提出“局灶性房颤”概念。 国内外学者也有所报道，成为治疗阵发性房颤的热点。,十二、点状消融局灶性房颤,发现：左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。,Spike,PAC,十二、点状消融局灶性房颤,“PV源性房早”可诱发房颤。 消融引起房早的局部病灶，就可能 消除阵发性房颤，或达到根治房颤 的目的。 国内数家医院也开展这方面的工作。 马长生（2000年）报道67例， 商丽华（2000年）报道26例， 其他3家医院。,消融靶点,十二、点状消融局灶性房颤,多数学者认为： 持续性或慢性房颤由阵发性房颤发展而来。 绝大多数阵发房颤是局灶性房颤。 消除局灶性房颤，可能使持续性或慢性房颤不再或 很少发生。 射频消融局灶性房颤，可能成为根治疗房颤的有效 手段。,十二、点状消融局灶性房颤,起步阶段和技术不成熟。 存在许多问题： 操作难度大，导致严重并发症（心房穿孔）。 缺乏有效和可靠诱发房早和房颤的手段，消融终点不可靠。 肺静脉粗大（直径2-3cm)，局部病灶的深度不同，需仔细标测。 目前消融术后复发率高，可能与靶点选择和定位不精确有关。 缺乏可靠的消融终点，造成消融不彻底，术中成功率高的假象。 并发症多， 如：心房穿孔、心包填塞、肺静脉狭窄、心脏骤停和脑猝中。,十二、点状消融局灶性房颤,Haissaguerre等最近报道了新的消融终点。 90例患者的197个肺静脉病灶（单病灶31%，多病灶69%）。 9例单病灶患者，7次点状消融使肺静脉电位消失， 19例同一肺静脉存在2个病灶者，需在2个不同部位进行消融， 其余多个病灶者，在较广泛范围内逐个消融才使肺静脉消失。 术后49例的房早复发或出现新的房早而再次消融。 认为： 以肺静脉电位消失为消融终点，术后复发率明显降低。,十二、点状消融 局灶性房颤,改进技术和方法 ICE指导下， 环状电极和超声球囊导管 环状消融PV开口部，隔离PV。 提高成功率和降低复率， 缩短手术时间。,十二、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。 点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,十二、