重症肺炎欧东辉.ppt

重症肺炎 欧东辉,病史资料,男性，40岁，既往体健。 因“咳嗽、咳痰2天，发热1天，”于2011-06-22 14：50收入呼吸内科。 患者于2天前大量饮酒后出现咳嗽，咳少量黄痰，可以咳出，无特殊腥臭味。在当地社康就诊，给予抗感染、抗病毒（具体用药不详）治疗1天，症状未见明显好转。今晨出现咳嗽加剧，咳较多黄色粘痰，偶见暗红色血痰。可见发热，体温最高达38，无畏寒、寒战。伴胸闷、气促、心慌。遂到西丽医院就诊，查胸片示：左肺大片状密度影。血常规：WBC 13.3109/L、GRAN 80.1%；心电图及心肌酶未见异常；血气分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 79, 血钾3.3mmol/l。为进一步治疗门诊以“左侧重症肺炎，肺结核待排，1型呼吸衰竭。”收入院。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，无午后潮热、盗汗、消瘦。大小便尚可。 2年前发现血压高，未监测，未服用降压药治疗。未发现食物、药物及其他物质过敏。,入院体检：T 36.2，P 126次/分，R 24次/分，BP 127/80mmHg。神志清楚，呼吸平顺，体查合作。唇无发绀，甲床可见轻度发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。心尖部可闻及响亮收缩期吹风样杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无明显异常发现。双下肢无水肿。,辅助检查：（2011.06.22西丽医院）胸片示：左肺大片状密度影。（2011.06.22西丽医院）血常规：WBC 13.3109/L、GRAN 80.1%；心电图及心肌酶未见异常；血气分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 79, 血钾3.3mmol/l。,外院胸片,入院诊断,社区获得性肺炎（重症） I型呼吸衰竭 高血压 低钾血症,入院呼吸科治疗 美洛培南 0.5 静滴 Q8h 左氧氟沙星 0.2 静滴 QD 高流量面罩吸氧,呼吸内科生命体征,体温 36.3，呼吸28-39次/分，心率122-140次/分，SPO2 70-78%（吸氧10升/分） 咳淡红色血性痰 血气分析（16：00） PCO2 28.2 mmHg,PO2 35 mmHg,BE -5mmol/L,20：20转入ICU,转入时体温37.5，呼吸42次/分，血压162/109mmHg,SPO2 65% 患者神志清，精神差，紫绀，口腔内各部位未见红肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，呼吸动度对称，两肺可闻及较多痰鸣音，左肺可闻及较多湿性罗音；心率155bpm,心律齐，心音稍弱，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音,无创呼吸机通气（鼻罩）NPPV-PSV FIO2 1.0，PEEP 6厘米水柱，压力支持 8厘米水柱 频繁咳嗽，含淡红色血性粘痰 SPO2回升至92-79%，心率可减慢至120-130次/分至今啊，呼吸频率 21-44次/分，精神有所好转，胸闷减轻,转入后检查,血常规：WBC17.5109/L, N%90.4%，HGB161g/L，HCT46.6%，PLT 160109/L。 肾功：肌酐129.3umol/L,尿酸476.5umol/L， 电解质正常。凝血四项：FIB 7.39g/L 血气分析：PH7.409，PCO2 33.9mmHg，PO2 55mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0。,肝功八项：ALB 31.3g/L,谷氨酰转肽酶128U/L CRP 11.7mg/L,21：20胸部CT,措施,美平 0.5 静滴 拜复乐 0.4 奥司他韦 75毫克 乌司他丁 20万单位,6.23 2：00 体温38.3,6.23日上午,神志清楚，SPO2 88-91%，在88%以下是诉胸闷， 88%以上胸闷减轻 ，心率120-130次/分，呼吸40次/分 咳嗽，粉红色粘痰 双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音增强，双下肺可闻及湿性罗音。心音有力。,血常规：WBC19.1109/L, N%83.7%，HGB162g/L，HCT47.1%，PLT 150109/L。生化：肌酐77.4umol/L,尿酸494.5umol/L，氯113mmol/L，钾钠钙正常。肝功八项：白蛋白29.5g/L,GGT 131U/L。心肌酶结果正常。血气分析：PH7.403，PCO2 34.3mmHg，PO2 51mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0,乳酸1.61mmol/L。尿常规：PRO+,KET+,隐血 弱阳性。血脂四项：总胆固醇7.74mmol/L，甘油三酯 1.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.66mmol/L。心肌酶谱结果正常。凝血四项：FIB 7.19g/L。D-二聚体0.2mg/L，降钙素原正常。,追问病史患者饮酒后曾脱光上衣吹电扇，无醉酒，有呕吐黄绿色胃液及呕吐后呛咳，睡于客厅沙发上。 职业为送货司机，范围在深圳市内 3年前曾有冶游史,治疗方案,美平 1.0 q8h 维持2H 斯沃 600毫克静滴Q 12H, 卡泊芬净 70毫克首日，50毫克维持 阿奇霉素 0.5 QD 奥司他韦 150毫克 BID 复方新诺明 0.96 BID 甲强龙 80毫克 Q12H 乌司他丁 20万 Q8H 沐舒坦 60毫克 静注 Q6H,进一步检查：痰涂片、痰培养、抗酸杆菌、呼吸道病原学、免疫五项、淋巴细胞计数、HIV、血培养 调整呼吸机参数：NPPV PC SIMV模式：PCV 14-18厘米水柱，PEEP 8-10厘米水柱，压力支持12-14厘米水柱，F 16次/分，FIO2 1.0,是否吸入性肺炎？是否行纤维支气管镜盥洗？是否行气管插管无创呼吸机通气？ 患者发病已经三天，发病时清醒，体健年轻，吸入这么严重？ 患者咳嗽反射较好，即使吸入，胃内容可咳出，目前为出现实变，盥洗可获得益处？ 插管后存在肺部氧合难以维持的可能,复查血气分析：乳酸 1.95mmol/L，PH 7.426,PCO2 33.1mmHg,po2 66mmHG,fio2 1.0 暂缓不行气管插管，暂不行纤维支气管镜下盥洗,下午HIV回报阴性，停复方新诺明 肺部有渗出改变，利尿，效果不佳。,6.24,体温37.0，呼吸29次/分，脉搏103次/分，血压104/57mmHg，SpO2 89%。双瞳直径3mm，对光反射灵敏。颈静脉无充盈，气管居中。双肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率103次/分，律齐，心音稍钝，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2-3次/分。双下肢无浮肿。昨日尿量约950ml，出入量正平衡约2353ml。今早血常规：WBC18.1109/L, N%87.7%，HGB147g/L，HCT43.7%，PLT152109/L。生化：氯110.1mmol/L，钾钠钙正常。凝血四项：FIB8.94g/L。血气分析：PH7.434，PCO2 33.5mmHg，PO2 49mmHg，BE-2mmol/L,FIO2 1.0,Lac 2.36mmol/L。PCT正常。CRP131.4mg/L。,6.23及24日心电图,窦性心律，电轴左偏,利尿(效果仍不佳） 增加无创呼吸机PEEP至12厘米水柱，压力支持仍为14厘米水柱，PC 14厘米水柱。,PEEP渐增加至12cmH2O，患者血氧饱和度可缓慢升至90%-92%。心电图回报：1、窦性心动过速；2、电轴左偏。心肌酶谱回报无异常。BNP814.50pg/ml。 下午患者精神状态较前改善，予改全流饮食。 免疫五项：补体C4 0.60g/L，免疫球蛋白IGG6.48g/L。T细胞亚群无异常。HIV、TPPA、RPR阴性。乙肝六项：表面抗体阳性。呼吸道病原七项回报阴性。痰涂片回报未找到细菌及真菌。 呼吸机FIO2可减少至0.9,6.25日,血常规：WBC15.7109/L, N%90.6%，HGB137g/L，HCT40.8%，PLT158109/L。生化：BUN11.6mmol/L，葡萄糖12.98mmol/L，钾钠氯钙正常。凝血四项：FIB7.39g/L。心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶60U/l，肾功二项正常，胰酶二项：脂肪酶109U/l，血气分析：PH7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 61mmHg，BE1mmol/L,FIO2 0.9,Lac2.91mmol/L。CRP40.2mg/L,PCT正常。肝功：总蛋白53.7g/L，白蛋白28mg/L，ALT59U/l,AST60U/l,谷氨酰转肽酶165U/l，BNP562.4pg/ml,D二聚体正常。痰涂片：白细胞25/LP，上皮细胞10/LP，未找到细菌及真菌，未找到抗酸杆菌，无致病菌生长。,呼吸机FIO2 减少至0.8,6.26,体温36.5，呼吸25次/分，脉搏92次/分，血压91/64mmHg，SpO2 94%。 双肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率92次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及III级收缩期杂音。 昨日尿量约980ml，出入量正平衡约1357ml。 血常规：WBC15.7109/L, N%90.7%，HGB142g/L，HCT41.6%，PLT174109/L。大便常规正常。生化：BUN13.5mmol/L，钠134.4mmol/L，葡萄糖13.53mmol/L。凝血四项：FIB6.23g/L。血气分析：PH7.465，PCO2 32.7mmHg，PO2 73mmHg，BE0mmol/L,FIO2 0.8。CRP10.5mg/L,PCT正常,6.23-6.25 连续三天痰涂片未见细菌及真菌 连续三次痰培养无致病菌生长 连续三次抗酸杆菌阴性 真菌G试验阴性。,思考,入院后仅一次体温高38.3，之后体温正常，PCT多次正常，痰阴性 是否感染性疾病？病