第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识.ppt

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识,河南科技大学第二附属医院 心血管内科一病区,共识内容,幽门螺杆菌根除治疗适应症 幽门螺杆菌感染的检测 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌根除治疗,幽门螺杆菌根除治疗适应症,1.消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。 2.胃黏膜相关淋巴组织（ MALT）淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答。,幽门螺杆菌根除治疗适应症,3. Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（ functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践巾常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。根除Hp可使1/12 1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。,幽门螺杆菌根除治疗适应症,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变。反复糜烂可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生以前，但这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。,幽门螺杆菌根除治疗适应症,5.早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。 6.长期服用质子泵抑制剂（ PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。,幽门螺杆菌根除治疗适应症,7.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果 。 8.计划长期服用非甾体消炎药（ NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂星阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持 。,幽门螺杆菌根除治疗适应症,9.其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopemc purpura，ITP）患者血小板计数上升。 10.个人要求治疗：年龄 45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染的检测,一、Hp感染的检测方法 侵入性方法：依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等。 非侵入性检测方法：不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验（ UBT）、粪便Hp抗原检测（ HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。,幽门螺杆菌感染的检测,1.快速尿素酶试验（RUT）：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。 2.组织学检测：检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；HE染色可同时作病理诊断；荧光原位杂交（ FISH）检测Hp感染具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。,幽门螺杆菌感染的检测,3.细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。 4. 13C或14C尿素呼气试验（ UBT）：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。,幽门螺杆菌感染的检测,5.粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。 6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数年），因此不能用于治疗后复查。本方法主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。,幽门螺杆菌感染的检测,7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片，已开始在临床试用。,幽门螺杆菌感染的检测,二、Hp耐药性检测的主要方法 1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。 2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。,幽门螺杆菌感染的诊断,1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染 （1）胃黏膜组织的快速尿素酶试验、组织切片染色或培养三项中任一项阳性； （2） 13C或14C UBT阳性； （3）粪便Hp抗原检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,幽门螺杆菌感染的诊断,2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选13C或14C尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除： （1） 13C或14C尿素呼气试验阴性； （2）粪便Hp抗原检测阴性； （3）基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。,幽门螺杆菌感染的治疗,1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40% - 60%。推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60% - 70% ，克拉霉素达到20% - 38%，左氧氟沙星达到30% -38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（ 1% -5%）。 2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%。,幽门螺杆菌感染的治疗,3.国际上新推荐的根除方案：为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）、伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。,幽门螺杆菌感染的治疗,4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+ PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的Maastricht4共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（ 15% 20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。,幽门螺杆菌感染的治疗,5.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3） PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。可使根除率提高约8% 14%，可在较大程度上克服克拉霉素耐药。,幽门螺杆菌感染的治疗,一.根除方案的组成 1.铋剂+ PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。 抗菌药物组成方案有4种： （1）阿莫西林+克拉霉素。 （2）呵莫西林+左氧氟沙星。 （3）阿莫西林+呋喃唑酮。 （4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后， 不行药敏实验也可以选择其他一种方案治疗。,幽门螺杆菌感染的治疗,2.青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： （1）克拉霉素+左氧氟沙星 （2）克拉霉素+呋喃唑酮 （3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮 （4）克拉霉素+甲硝唑,幽门螺杆菌感染的治疗,二、根除治疗的疗程。 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案,幽门螺杆菌感染的治疗,三、药物的剂量和用法 （一）抗菌药物的剂量和用法： 1.阿莫西林100mg/次，2次/天 2.克拉霉素500mg /次，2次/天 3.左氧氟沙星500mg /次，1次/天 或200mg /次，2次/天 4.呋喃唑酮100mg /次，2次/天 5.四环素750mg /次，2次/天 6.甲硝唑400mg /次，2次/天 餐后即服,幽门螺杆菌感染的治疗,（二）标准剂量的PPI： 埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑20mg/次，2次/天 兰索拉唑30mg/次，2次/天 泮托拉唑40mg/次，2次/天 饭前半小时 （三）枸橼酸铋钾220mg/次，2次/天，饭前半小时。,实施中需注意的问题,1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉