支气管哮喘武警医学院附属医院.ppt

哮喘与特异性免疫治疗,武警医学院附属医院呼吸内科,美国田径全能乔伊纳,美国跳水名将洛加尼斯,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,柯受良 19532003 2003年12月9日 在上海 死于酒后哮喘,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,中国哮喘患者死亡率在全球最高！,今天的成人哮喘患者,今天的儿童哮喘患者,哮喘的负担,哮喘是世界上最常见的慢性病之一 许多国家的发病率在增加，尤其是儿童 是缺课和缺勤的重要原因 哮喘症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加,AIRIAP Asthma Insight & Reality In Asia Pacific 亚太地区哮喘现状研究,简介 病人对疾病认知的调查研究 迄今亚太地区最大规模的哮喘流行病学调查 中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区，3,207 名病人 (筛选了超过10万户家庭) 由独立的市场调查公司ISIS公司进行 中国：北京，上海，广州参加调查 电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人家庭进行面谈 主要目的 理解亚太地区哮喘病人的亲身经历 通过评价以下指标来了解亚太地区病人控制哮喘的水平： 症状严重程度 病人生活质量 医疗费用 得到关爱服务的质量,我国哮喘患者对自身病情的认知与他们实际的症状尚有较大的距离，换言之，患者低估了他们的实际症状。,关 键 发 现 之 一,GINA诊治指南目标 没有误工和误学,AIRIAP在中国的调查发现 22%的成人患者和49%的儿童患者在过去一年出现误工和误学,成人因哮喘而误工或儿童误学,哮喘现状报告正规治疗,患者面临的风险,由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重 尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有约占哮喘患者总数10%的重症患者由于治疗不力面临生命危险,2002年世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国心肺和血液研究所（NHLBI）召集有关专家重新修订了全球哮喘防治创议（GINA），提出了全球哮喘防治领域的最新指导意见。 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA文件重新修订了我国的支气管哮喘防治指南（以下简称指南），并于2002年11月在北京举行的全国第四届哮喘学术会议上讨论通过，刊登于中华结核和呼吸杂志2003年第3期。,讲授内容,概述 病因发病机制 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 并发症 治疗,参考书目,现代呼吸病学 哮喘病学 呼吸药理和治疗学,一、概述,定义：支气管哮喘（bronchial asthma）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性并引起气道缩窄。临床上表现反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义,一种呼吸道的慢性炎症疾病 许多细胞和细胞组分参与 慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短 广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限,一、概述,上述定义肯定了气道炎症学说，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制和临床表现，并为抗炎治疗应是第一线治疗这一原则提供了重要依据。,一、概述,患病情况 全球约有亿千万患者 我国患病率4 3-14岁学生的哮喘发病率3 5 约40的病人有家族史 城市高于农村,二、病因和发病机制,病因 大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 环境因素-激发因素： 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 感染：如细菌、病毒等 食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等 药物：如心得安、阿斯匹林等 气候变化、运动、妊娠等,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,二、病因和发病机制,发病机制 多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。,二、病因和发病机制,发病机制 变态反应：有特异性体质的人接触变应原，通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体。当变应原再次进入体内，抗原与特异性IgE抗体交联，肥大细胞合成并释放多种活性介质，导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞又可分泌多种介质，使气道病变加重，产生哮喘的症状。,二、病因和发病机制,气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质。 不管哪一种类型的哮喘，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞在气道的浸润和聚集。炎症细胞分泌炎症介质和细胞因子，导致气道高反应性，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，导致管腔狭窄、阻塞。 肥大细胞可释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、中性粒细胞趋化因子、白三烯等介质，加重气道反应性和炎症。,二、病因和发病机制,气道高反应性（AHR）： AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一重要因素。 气道炎症是导致AHR的重要机制之一。 AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。 出现AHR者并非都是支气管哮喘。,二、病因和发病机制,神经机制：支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺能神经外、还有非肾上腺能非胆碱能神经系统。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素神经的反应性增加。 通过神经机制可加重和减轻气道炎症。,三、病理,气道上皮下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。 气道粘膜下组织水肿，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离等。 反复发作，气道上皮细胞纤维化，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,三、病理,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷 呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 用力后出现 夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,四、临床表现,症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 发作性胸闷和咳嗽； 严重者被迫采取坐位或端坐呼吸； 有时咳嗽为唯一症状。干咳或咳出大量白色泡沫痰。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。,四、临床表现,体征 胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。 但轻度及危重者可无哮鸣音。合并感染者可闻湿罗音。 严重者心率快，奇脉。胸腹反常运动（矛盾呼吸）、发绀。,四、临床表现,奇脉：在吸气时肺过度膨胀和胸腔负压增加，使左心室受压，产生吸气时收缩压下降，称为奇脉。 胸腹反常运动：在平静吸气时，膈肌是最主要的吸气肌，膈肌的收缩使横膈位置下移，腹压增加，腹壁外移。当膈肌疲劳时，吸气时膈肌不能产生足够的收缩力去增加腹压，同时由于吸气肋间肌参与吸气，使胸腔负压增加，造成横膈被动上移，腹压下降，腹壁回缩，称胸腹反常运动（矛盾呼吸）。,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,患者，男，37岁，住院号:57338。2002年3月20日因反复咳嗽、喘息6个月，加重1周入院。于6个月前无诱因出现咳嗽、喘息，咳白色泡沫样痰，曾在北京某医院检查对粉尘、花粉等多种物质过敏。一周前咳嗽、喘息加重，剧烈咳嗽后发生5次短暂的一过性意识丧失，既而摔倒，约30s60s后清醒，醒后不能回忆晕厥发作时情景。无尿便失禁，无抽搐及口吐白沫。既往健康。体温37.6。呼吸22次/分，血压110/80mmHg，轻度紫绀，双肺可闻及哮鸣音和少许散在湿罗音，WBC10.7X109/L，LYM 2.3，MID0.2，GRA7.5。血糖5.2mmol/L。心电图正常。诊断为支气管哮喘（急性发作期）。入院后第2天13时在剧烈咳嗽后发生短暂的一过性意识丧失，约1分钟后意识自行恢复。PPD试验（），CT示肺纹理增重，颅脑CT未见异常。超声心动图未见异常。肾、膀胱B超未见异常。肝胆脾胰B超未见异常。尿常规正常。肝肾功能检查正常，血K正常。治疗：吸氧，喘康速（特布他林）气雾剂，地塞米松 ，氨茶碱，法洛西（头孢唑肟）静点，速尿20mg，雾化吸入，2次/日，酮替芬等。于3月25日好转出院。出院诊断支气管哮喘，咳嗽晕厥综合征。,五、实验室和其他检查,血液检查 一般正常，发作时可有嗜酸粒细胞增多。 痰检查 嗜酸性粒细胞增多。,五、实验室和其他检查,呼吸功能检查 在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降； 1秒钟用力呼气量（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）减少； 最大呼气中期流速（MMER）下降； 呼气流量峰值（PEF）下降。,五、实验室和其他检查,动脉血气分析 轻度发作，PaO2 多正常 中度以上发作,PaO2降低，过度通气,PaCO2下降，pH值上升，呼吸性碱中毒。 气道阻塞，通气不足，PaCO2上升，呼吸性酸中毒。,五、实验室和其他检查,胸部线检查 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期可无明显异常。 特异性变应原检测 缓解期用放射性变应原吸附试验（RAST）测定特异性IgE。,六、诊断,反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽，多与接触变应原、上呼吸道感染等有关； 发作时双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 上述症状可经治疗缓解或自行缓解； 症状不典型者至少有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 除外其他疾病所引起喘息、胸闷和咳嗽。,六、诊断,哮喘分期与分级 急性发作期和缓解期。 哮喘急性发作时按病情分轻度、中度、重度、危重。,七、鉴别诊断,心源性哮喘 心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。发作时常咳出粉红色泡沫痰，两肺广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后再进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,七、鉴别诊断,喘息型慢性支气管炎 慢支合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史、喘息常年存在，有加重期，常伴有肺气肿。 支气管肺癌 呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，咳嗽可有血痰，痰中找到癌细胞，胸片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。 变态反应性肺浸润 胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。可自行消失或再发。,八、并发症,气胸 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病,九、治疗,药物治疗 支气管扩张药 抗炎药 脱离变应原 急性发作期治疗 非急性发作期治疗,九、治疗,支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 茶碱 抗胆碱药 抗炎药 糖皮质激素 色苷酸钠 其他药物 酮替酚 白三烯调节剂,九、治疗,2受体激动剂 药理作用：激动呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌。 是控制哮喘急性发作的首选药物。,九、治疗：,2受体激动剂常用药品 沙丁胺醇（Salbutamol） 日 口服 . 34日 吸入 特布他林（Terbutaline，博利康尼） . 日 口服 .25 34 日 吸入 短效，作用时间小时，能迅速缓解支气管平滑肌，对解除急性哮喘症状可作为首选药物。 新一代长效受体激动剂丙卡特罗等作用小时，适用于夜间哮喘。,九、治疗：,2受体激动剂副作用 1受体兴奋，心率增快，心悸； 骨骼肌受体兴奋，出现肌颤； 大剂量可发生严重心律失常、室颤而死亡。 此类药物对老年人疗效较差，长期单独应用可因细胞表面的2受体功能下调而产生耐药现象。,九、治疗：,茶碱类药物 药理作用 抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度； 具有腺苷受体的拮抗作用； 刺激肾上腺分泌肾上腺素； 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,九、治疗：,茶碱类药物 氨茶碱 日注射量一般不超过1.0g。 副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）严重者引起抽搐乃至死亡。 喘定,九、治疗：,抗胆碱药物 药理作用：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。 适用于有吸烟史的老年哮喘患者。近年来这类药物被推荐作为慢性阻塞性肺病（COPD）的首选用药； 异丙托溴胺（溴化异丙托品） 575 日 吸入,九、治疗：,糖皮质激素 由于哮喘是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的抗炎药。 药理作用 抑制炎症细胞的迁移和活化； 抑制细胞因子的生成； 抑制炎症介质释放； 增强平滑肌细胞2受体的反应性。,九、治疗：,常用药品 培氯米松（必可酮） 次 日 吸入 布地奈德(普米克) 次 2日 吸入 琥珀酸氢化可的松 静注 23加液静滴 强的松 早晨顿服,九、治疗：,副作用 口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。 柯兴氏征，骨质疏松，诱发加重感染，诱发加重溃疡。,九、治疗：,色苷酸钠 非糖皮质激素抗炎药物。稳定肥大细胞膜，抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。 尼多克罗米（奈多罗米钠） 稳定肥大细胞膜。 其他药物 酮替酚 白三烯调节剂,九、治疗：,急性发作期的治疗 治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。,九、治疗：,重度至重度危哮喘的处理 氧疗：鼻导管吸氧。 持续雾化吸入受体激动剂。 静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱 雾化吸入抗胆碱药 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素。 维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。 抗生素防治感染。,中华结核呼吸杂志 2003,中国的哮喘治疗指南（成人）,治疗前哮喘病情严重程度的分级,治疗期间哮喘病情严重程度的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘要达到控制的时间图,哮喘患者长期治疗方案的选择,图1哮喘急性发作的医院治疗,重视哮喘应从我做起,走出哮喘认识和治疗的误区,误 区 之 一,不典型的哮喘常被诊断为反复急性呼吸道感染、支气管炎、肺炎、心肌炎等疾病，因得不到哮喘的治疗或治疗措施不当使部分患儿丧失了早期治疗的机会，喘息反复发作迁延到成年。,误区之二：过多使用抗生素,哮喘是慢性气道炎症性疾病，但这种炎症是慢性变态反应性炎症。 在没有明确依据证实是细菌、支原体或衣原体感染诱发哮喘急性发作时 应用抗生素不能缓解哮喘急性发作 目前的哮喘的治疗不仅是缓解气道平滑肌的痉挛，更重要的是控制气道炎症。,解 痉,抗 炎,误区之三：不重视早期及轻度哮喘的治疗,早期症状轻，易被人们忽视。 1/3的哮喘死亡病例为轻度哮喘。 大多数儿童哮喘在疾病的早期，只要给予足够的重视，都可以达到完全控制，防止恶化的目标,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,误区之四：流鼻涕就是感冒 过去一直认为过敏性鼻炎是上呼吸道疾病 哮喘是下呼吸道疾病 但越来越多的研究发现二者在流行病学、病因学和组织病理学甚至治疗方面存在着许多共同的特点 世界变态反应组织提出：过敏性鼻炎与哮喘是一个气道、一种疾病,误区五：在哮喘治疗中盲目追求“除根”,哮喘病人和家长都希望病能“除根” 部分患者四处求医，寻找“偏方”和“秘方”延误正规的治疗 客观而言，目前还没有发现哮喘根治的方法 但是哮喘通过规范的治疗，尤其是长期小剂量糖皮质激素的吸入治疗，绝大多数哮喘是可以得到完全控制的。,哮喘要达到控制的时间图,哮喘目前虽还不能治愈 只要走出哮喘认识，治疗的误区 重视哮喘 采用联合、有效、规范的治疗 绝大多数哮喘患者的病情可以被完全控制,GINA的哮喘管理方案（成人）,你为什何会哮喘？,过敏原和它导致的过敏反应是80哮喘的罪魁祸首！,过敏反应 是导致哮喘持续存在与发作的重要原因,临床发作期,有效的治疗 来自明确的诊断,哮喘,皮肤点刺试验 最简单、高效的过敏症诊断方法,1,2,3,通过检查， 你会了解自己的过敏原,常见吸入性过敏原皮试阳性率,* 其中95%同时尘螨阳性 # 其中97同时尘螨阳性 数据取自广州呼吸疾病研究所,数据取自华西第二医院,哪一种是最重要的致敏原呢？,尘螨 是80过敏性哮喘的诱因,世界卫生组织规定 只有含有520ug主要致敏蛋白的脱敏疫苗才有效！,适当的 药物治疗,患者教育,最佳的治疗效果,标准化变应原脱敏治疗 针对根本，战胜哮喘！,世界卫生组织,唯一推荐的对因治疗是： 采用标准化变应原疫苗进行的脱敏治疗,非标准化变应原 以质量/体积为标准的变应原浸液 批次间成分不稳定 疗效不确定 有致命的可能 文献记录有效的脱敏治疗 杂草 豚草 虫咬 没有长期效果的记录 极少用于哮喘治疗 对炎症无效 对高反应性无效,SQ标准化变应原 符合GMP标准的工业化产品 SQ标准 被EBM证实的有效性 0.001% 的全身过敏反应 文献记录有效的脱敏治疗 杂草 豚草 艾属植物 树木花粉 动物皮毛 螨 虫咬 被证明的长期疗效 对鼻炎和哮喘均有效 文献证实对炎症反应有效 对高反应性有效,标准化变应原 开启了免疫治疗的新纪元,广州日报20050705A3要闻版,免疫治疗方案,20,40,80,200,400,800,2,000,4,000,8,000,10,000,20,000,40,000,60,000,80,000,100,000,100,000,0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,60,000,70,000,80,000,90,000,100,000,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,剂量 （SQ-U）,3个月,屋尘螨提取液 标准化脱敏疫苗安脱达（Alutard） 治疗轻中度过敏性哮喘 双盲、随机、安慰剂平行对照、多中心临床试验,广州呼吸病研究所：,沈阳军区总医院：,苏州大学附属儿童医院：,success,本幻灯