难治性心衰的处理策略.ppt

顽固性心衰的处理策略,什么是顽固性心衰 顽固性心衰的评估 顽固性心衰的治疗策略,3,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2015年美国心衰学会（HFSA）发表的共识中将晚期（D阶段）心衰定义为：尽管接受了最佳药物、手术和器械治疗，仍然出现进展和/或持续的严重心衰体征和症状。,晚期心衰的定义和诊断标准,临床状况评估,心衰临床评估内容有哪些,心衰治疗评估,心脏病的性质及程度 心衰的程度 液体瀦留及严重程度 其他生理功能评价,治疗效果评价 疾病进展的评估 预后的判断,心衰类型：有否液体潴留、灌注不足？,有无液体潴留？,有无灌注不足？,是,否,是,否,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标(3天内增加2kg) 注意： 颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征 肺充血的程度（肺部啰音） 肝充血的程度（肝脏肿大） 下肢和骶部水肿 腹水（腹部移动性浊音）,灌注不足及其严重程度判断,血压低，脉压差小 四肢冰冷 嗜睡 肾功能恶化 ACEI导致症状性低血压 低钠血症,心衰患者根据临床情况处理流程,晚期（D期）心衰的评估,（SHFM，西雅图心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭生存评分；LVAD，左心室辅助装置；MR，二尖瓣反流；TR，三尖瓣反流）,难治性心衰的治疗应从以下三方面考虑,心衰的治疗原则,心衰病因治疗：瓣膜病、心律失常、高血压、冠心病等 心衰诱因治疗： 感染（尤肺部感染） 血压未控制 容量负荷过重 心律失常 心衰并发症治疗：房颤、血栓、功能性二尖瓣反流等 心衰合并症治疗：贫血、肾功能不全、甲亢等,电解质紊乱 原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔） 合并全身疾病（贫血、甲亢）,关键,心衰的治疗方式,非药物治疗（生活方式管理）： 吸氧、戒烟、少盐、限水、休息/运动康复、营养。 药物治疗：指南规定的药物治疗（GDMT） 器械治疗：CRT-P/D，ICD，LVAD 介入治疗：PCI，TAVR，MitraClip 外科手术治疗：瓣膜置换、冠脉搭桥、心脏移植,如何优化难治性心衰的药物治疗？,关于利尿 关于血管扩张剂 关于正性肌力药 关于心衰的“金三角”,临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征,容量耗竭 神经内分泌激活 容量丧失后Na反跳 远端肾单位肥厚 肾小管分泌减少（肾功能衰竭，NSAIDs) 肾灌注减少(心输出量降低） 肠道吸收利尿剂受损 药物或食物摄入高钠,利尿剂抵抗原因,利尿剂抵抗的处理,注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差； 改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米； 加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量； 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量； 联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测； 改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收； 加用托伐普坦； 应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽； 考虑超滤治疗。,如何教会患者补钾,见尿补钾 根据尿量补钾（如每500-1000ml补10ml氯化钾） 利尿剂的用量 肾功能 有无使用增加血钾的药物 若用氯化钾水剂，应稀释后改善口感及胃部不适感 定期复查血钾,利尿剂监测,根据体重变化调整利尿剂用量 每日（至少每周三次）称量体重 每日体重下降0.5-1 kg较合适 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂 使用ACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰） 合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） 对利尿剂需求量增加预示心功能恶化,稀释性低钠血症的概念,稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时水潴留多于钠潴留，故又称高容量性低钠血症。重度低钠血症的顽固性心衰患者的死亡率69%。,水潴留,钠潴留,高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,心源性水肿+ 低钠血症,袢利尿剂治疗与稀释性低钠血症,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降低，出现利尿剂抵抗；,难以纠正的稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低。,心衰,稀释性低钠血症,利尿剂抵抗,纠正低钠血症可改善电解质基础，恢复袢利尿剂的利尿效果,合并低钠血症的心衰患者预后更差,Int J Nephrol Renovasc Dis. 2010; 3: 5160.,在心衰患者中，与Na135mmol/L组相比，Na135mmol/L组住院天数、院内死亡率、院外死亡率及再入院率均明显升高。,预防稀释性低钠血症的方法,对于长期口服袢利尿剂的患者，不必强调低盐饮食，普食有利于预防低钠血症； 对需要使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症； 所有心衰患者要控制入量。,纠正稀释性低钠血症的方法,合并轻度低钠血症（血清钠130-134mmol/L）时，饮食调节或口服氯化钠口服液1g tid； 合并中（血清钠125-129mmol/L）、重度（血清钠125mmol/L ）时，在饮食调节或口服钠盐基础上，静脉补充高渗盐：3%氯化钠以10mL/h持续静脉泵入，补充血钠至正常低限。,控制液体入量,根据血钠水平补充钠盐,+,静脉泵入高渗盐的注意事项,新型利尿剂药托伐普坦,托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH)与V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用 其特点是排水不排钠。,心衰伴明显的液体潴留,容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者,利尿剂抵抗或利尿效果不满意,心衰超滤适应症,中国心衰超滤治疗专家共识,注意： 超滤清除钠的能力优于利尿剂，超滤本身不能纠正低钠血症； 在超滤治疗降低容量负荷的同时，根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠，是纠正低钠血症的选项之一； 有超滤脱水的保障，消除了临床上补充钠引起液体负荷增加的顾虑。,如何优化难治性心衰的药物治疗？,关于利尿 关于血管扩张剂 关于正性肌力药 关于心衰的“金三角”,血管扩张剂,此类药可应用于难治性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压110mmHg的心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。,血管扩张剂,下列情况禁用血管扩张药物,1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少 2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低 3.梗阻性肥厚型心肌病,如何优化难治性心衰的药物治疗？,关于利尿 关于血管扩张剂 关于正性肌力药 关于心衰的“金三角”,正性肌力药物的总评价,正性肌力药物对心脏的作用是增强心肌收缩力和增加心率（变力/变时效应），通常兼有对外周血管的药理效应。两者共同影响患者的血流动力学 血流动力学改善和症状改善为患者带来继续生存的希望 正性肌力药物带来的血流动力学改善，并未转化为远期患病率和死亡率的降低，血流动力学改善不能反映长期生存率的变化 循证医学时代，正性肌力药物在指南的推荐级别较低,正性肌力药物的治疗适应症,1、伴有低心排的血流动力学不稳定（心脏指数18-20mmHg和右房压10-12mmHg) 2、合理的治疗：包括应用ACEI/ARB、-B、醛固酮受体拮抗剂，以及利尿剂和硝酸酯后症状改善不明显 3、由于血流动力学不稳定，患者的病情危重，包括： 严重的活动受限 利尿剂抵抗和容量负荷过重 肾脏或/和肝脏功能异常,按照正性肌力药物作用于兴奋-收缩偶联机制分为 I类：增加细胞内cAMP浓度 II类：影响离子泵和离子通道 III类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放,正性肌力药物的范畴与分类,正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩，使心肌收缩的强度和频率增加的药物,I类正性肌力药物,I类：-肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂， 即增加细胞内cAMP浓度,cAMP 蛋白激酶A 调节蛋白的磷酸化 钙的摄取和利用增加 增加心肌的收缩力,1、不同的-肾上腺素能受体激动剂不仅是对和的选择性不同，而且有不同的剂量依赖性药理学反应 2、衰竭的心脏，对-肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂的反应性，都要弱于正常心脏,-肾上腺素能受体激动剂,代表药物：多巴酚丁胺（dobutamine）、多巴胺（dopamine） 作用机制：兴奋受体，细胞内cAMP增加，细胞内钙离子增加，心肌收缩力增强 药理作用： 增加CO、CI 小剂量扩张外周血管；大剂量收缩外周血管，升高血压 增加心率和房颤的心室率，增加心肌耗氧 副作用：室性心律失常增加 正在应用受体阻滞剂者不推荐应用,对心脏的作用,对外周血管的作用,多巴胺与多巴酚丁胺的区别,1、多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用 （1）刺激心肌细胞的受体介导变力作用，刺激受体产生变时和变力双重作用，增加心率和心肌收缩力 （2）在外周血管中，刺激1和2受体，两者的作用几乎相互抵消，对外周血管阻力的影响很小 2、多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用 （1）刺激心肌细胞的受体，增加心率和心肌收缩力（中剂量） （2）多巴胺作用于外周血管受体，收缩血管（大剂量） （3）作用于肠系膜、肾脏和冠状动脉系统的多巴胺受体（小剂量）,磷酸二酯酶抑制剂,代表药物：米力农（milrinone） 作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP浓度升高，细胞内Ca2+ 增加，心肌收缩力增强 药理作用：增加心输出量；均衡扩张动静脉血管，降低肺动脉阻力和外周阻力，增加心肌耗氧 副作用：低血压、心律失常,米力农与受体激动剂比较,维持量用法,用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至50ml（或100ml或250ml）。,米力龙应通过血液动力学和临床反应调整输液速度 用药时间取决于病人的反应情况,不同体重患者对应的米力龙24h总剂量（mg）,导致心律失常的类型及发生率,说明书内容,严重阻塞性主动脉瓣、肺动脉瓣疾病 肥厚性心肌病（可能加重流出道梗阻） 室速（增加房室传导） 心室率过快的房颤、房扑 肝.肾功能严重损害者减量用 孕妇，哺乳期妇女及儿童使用时需权衡,禁用或慎用疾病,II类（洋地黄类药物）,心脏作用：抑制心肌细胞膜NaKATP酶 正性肌力，负性频率，负性传导 神经内分泌作用： 对抑制神经系统的NaKATP酶，交感活性降低 抑制肾脏的NaKATP酶，肾素分泌下降 用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，静注后5-10分钟起效，1/2-2小时达高峰，半衰期33小时。1/2-2h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。24小时最大剂量1.0-1.6mg。,洋地黄在心衰中的使用要点,应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。 可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。 没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。 尚无证据支持地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量这一观点。 与传统观念相反，洋地黄安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。,III类正性肌力药物-钙离子增敏剂,III类正性肌力药物通过作用于细胞内的钙稳态起到增强心肌收缩力的作用 通过连接和稳定钙离子导致肌钙蛋白C的构象改变，使细肌丝更容易穿过横桥，从而增加心肌收缩力 左西孟旦使近几年研究最为深入的钙离子增敏类药物 血液流动力学效应呈剂量依赖性，可以增加每搏输出量和心指数，降低肺毛细血管压、平均肺动脉压和外周血管阻力,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦属钙增敏剂，直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（Tnc）的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进肌球蛋白横桥与肌动蛋白的结合，增加心肌收缩力。不影响细胞内Ca2+浓度，不影响心脏舒张功能，不增加心肌耗氧量,左西孟旦推荐使用方法,【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时 药物效应可持续一周,【首剂负荷】6-12g/kg，缓慢静脉推注，时间 不得小于10min 【维持剂量】0.05-0.2g/kg/min，持续静脉滴 注24h,药代动力学特点,给药剂量,体重80 kg以下的患者通常使用1支,如何优化难治性心衰的药物治疗？,关于利尿 关于血管扩张剂 关于正性肌力药 关于心衰的“金三角”,2016AHA心衰指南药物治疗推荐,阻滞剂使用中的注意事项,所有NYHA分级在II或III级伴收缩性心衰患者均应用,通常与ACEI和利尿剂联用。应告知患者： (1)症状改善常在治疗2-3月才出现,即使症状不改善,也能防止疾病的进展 (2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药 不能用于抢救急性心衰 NYHA心功能IV级者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用。每2-4周剂量加倍。,低血压:一般在首剂或加量的24-48小时内发生,可将ACEI或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗3-5天体重增加,如不处理,1-2周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿剂用量。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。 心动过缓和AVB:如心率55次/分+眩晕或漂浮感或出现二、三度AVB,应减量或停用。,阻滞剂使用中的注意事项,适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,55,醛固酮受体拮抗剂-抑制醛固酮逃逸,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐221umol/L或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg qd起始,靶剂量25-50mg qd 螺内酯10-20mg qd起始，靶剂量20mg qd 不良反应 乳房发育（可逆性）,56,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 利钠/利尿,非活性片段,脑啡肽酶,ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽*,AT1 R,血管收缩 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 水钠潴留,血管紧张素原 (肝脏分泌),Ang I,Ang II,RAAS,沙库巴曲 (AHU377; 前体药物),抑制,增强,沙库巴曲缬沙坦通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体,1. Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:3218; 2.