急性心梗识别和急诊急救流程.ppt

急性心梗识别和急诊急救流程,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,胸痛似乎是最常见的症状之一,需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似 口头医嘱 急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP90mmHg 准备病历,鉴别诊断,心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。 消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。,鉴别诊断,胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 皮肤：带状泡疹。 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。,是否有伴随症状,吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗,可危及生命的事件,心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸 肺栓塞 急性心包炎或心包填塞,主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂,突发剧烈胸痛（无上升过程） 双侧肢体血压不对称 心脏出现新的杂音或周围血管征 心超检查十分重要,主动脉夹层,乏氏窦瘤破裂,肺栓塞,突发气急、胸痛 可有咯血 型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊断手段,最常见的最需要首先排除的是 急性冠脉综合征引起的胸痛,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,STEMI Definition -2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）,急性冠脉综合征,急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 猝死型冠心病,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP,NSTEMI,STEMI,基于病史的常规处理医嘱,心电图 心肌酶谱 胸片 心超 血气 血常规 电解质,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克,胸痛的性质,压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）,病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80。,心电图,标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联,注意点,要注意动态监测，复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察 出现问题的导联数目于患者预后有正相关,心肌梗死的定位 高侧壁：、aVL导联 下壁： 、 、aVF导联 前间壁： V1 V2 V3 前壁： V3 V4 V5 侧壁： V5 V6 V7 正后壁： V7 V8 V9,胸痛0.5小时,胸痛2小时,心肌酶谱,注意,抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早可能处于“空白窗”内，影响诊断 UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍,注意,一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,2013指南的特点,2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,院前处理,尽快呼唤医疗救援 绝对静息 急诊医生给予早期药物 吸氧 有条件救护车上完成心电图，心肌酶谱 提前联系就诊医院准备绿色通道,急诊室一般处理,开通静脉 绝对卧床 心电监护 吸氧 必要时镇痛镇静药物应用,常规药物,抗血小板药物： 阿司匹林300mg氯吡格雷300mg 顿服；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（上游治疗） 硝酸酯类药物： NTG 口服或静脉维持 受体阻滞剂：口服或静脉 他汀类药物：口服,再灌注治疗,再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI 急诊外科CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,理想胸痛处理要点,胸痛患者5分钟内获得医疗救治 急诊室医生8分钟内做出初步诊断，并请相关科室医生到场 如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关检查和常规用药,理想胸痛处理要点,再灌注治疗时间 溶栓：door t