广东地区抗菌药物分析.ppt

资料来源,广东省十一地区25家三级医院05、06年手术病历，1020份/家。合计285例 （广州、珠海、中山、深圳、东莞、潮州，韶关、清远、惠州、梅州、河源）,资料来源,一类切口手术（清洁手术）215例 （甲状腺手术150例、乳腺手术32例、眼科手术33例） 二类切口手术（清洁污染手术）70例 （口腔手术10例、剖宫产手术10例、胃切除手术50例,信息采集,收集、记录每份病历相关信息 填写抗菌药物合理应用分析记录表 患者姓名、年龄、病历号、科别、入院诊断、出院诊断、药物过敏史、肝功能、肾功能 手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、手术失血量、是否存在污染,信息采集,感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良） 体温状况、血白细胞计数情况、伤口情况、病情记录、全身感染情况 术前几天内、术前2小时内、术中、术后抗菌药物使用情况（药名、剂量、开始使用时间、用药频次、给药途径、停药时间）,分析、判断依据,抗菌药物临床应用指导原则中 “外科手术预防用药基本原则” 药品说明书 病人的生理病理情况,评价指标,用药适应症 选药针对性 用药疗程 用药时机,给药剂量 给药途径 给药次数 联合用药,存 在 问 题,一、绝大部分病例存在 无用药指征用药,一类切口手术病例情况,一类切口手术215例 有预防用药适应症48例（22.3%） （手术范围大、时间超过3小时，高龄，涉及重要器官）,一类切口手术病例情况,没有预防用药适应症167例（77.7%） 未见手术野污染，没有感染高危因素，切口愈合良好，没有其他部位的感染，病人术后基本无发热，血中白细胞正常 除了东莞东华医院3病例（1.8%）没有使用抗菌药物外，其余164例（98.2%）均使用了抗菌药物进行预防。,二类切口手术病例,二类切口手术50例 个别医院术前几天无应用指征开始使用抗菌药物。如某医院：10例胃切除手术病例中，三例术前无感染，术前几天开始使用了抗菌药物，个别病例还联用了二种抗菌药物。,外科手术预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,一类清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道等人体与外界相通的器官。除非手术野有污染或手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器、高龄或免疫缺陷等高危人群，通常不需要预防使用抗菌药物。,二类切口手术围手术期虽有预防应用抗菌药物的指征，但应在术前0.52小时内给药，而不应该也没有必要提前几天开始给药，除非有需要术前控制的感染。,一类：清洁切口1% 二类：清洁-污染切口7% 三类：污染切口20% 四类：污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,不同类别切口的感染率,外科预防用药,讨 论,医生担心：术后可能感染非用抗菌药物不可 东华医院规范用药实例,东华医院规范用药实例,抽查27份甲状腺病历中，有3份病历（病历号131283、132174、134703，外七科李洪医生）严格按照抗菌药物临床应用指导原则要求，围手术期没有使用抗菌药物作预防或治疗用药。,东华医院规范用药实例,3例病人术前一般情况、手术情况与使用抗菌药物的其他病例比无差异。 3例病人术后伤口愈合良好、没有发生感染，住院时间不比预防应用抗菌药物的其他病例长，术后没有使用抗菌药物。,问 题,同一手术室、同一手术医生、手术情况相似、患者情况相近，愈后相似。为何有些病例可以不用抗菌药物？,结 论,在洁净的手术环境、严格消毒、按照无菌操作施行的一类清洁手术，在术后密切观察、护理到位的情况下，对于无高危因素的患者可不预防应用抗菌药物，临床医生不必有太多的顾虑。,二、选用药物品种方面，大部分病例存在针对性不强的问题,182例一类切口手术病例中，有179例使用了抗菌药物，使用抗菌药物共有323例次，具体选用的药物类别、例次、品种见表1。 70例二类切口手术病例，预防应用抗菌药物类别、例次、具体品种见表2、3。,表1 182例一类切口手术病例预防用抗菌药物一览表,(续下页表),(接上页表),表2 二类切口手术胃切除手术预防用抗菌药物一览表,表3 二类切口手术剖宫产术、口腔手术 预防用抗菌药物一览表,选用什么抗菌药物才具针对性？,一类切口手术应选用药物及实际用药对比,胃切除手术（二类切口）应选用药物及实际用药对比,剖宫产手术（二类切口）应选用药物及实际用药对比,口腔手术 （二类切口）应选用药物及实际用药对比,各代头孢菌素抗菌谱比较,医生担心：一定要用好药（贵、三代、新研制上市的抗菌药物） 一类切口：一代头孢即可解决问题 二类切口：二代头孢即可解决问题,三、给药时机不恰当,表4 282病例预防应用抗菌药物的开始用药时间,预防用药时机,构成术后感染的三个阶段,污染, 定植, 感染,抗 菌 药 物,预防用药时机,用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药,预防用药时机,原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌 的药物浓度（时间依赖型大于5MIC)。 一般：术前 0.52小时,头孢类给药时机与方法,在术前2030 min开始给药。 推注或最多溶于100毫升液体滴注。 如果手术持续时间大于药物的2个半衰期或或失血量大于1500 ml，应当继续给药一剂。如手术持续时间大于3h，应再给一剂。 如头孢唑啉：T1/2约1.5h, Vd=0.12/kg；体重70千克，静脉注射量1克，血药峰浓度可达110mg/L，足以杀灭金葡菌(MIC 1.67mg/L)。,应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时的给药时间：术前1小时给药,四、给药疗程方面，存在长时间用药的问题,249病例预防用抗菌药物持续时间,外科手术预防用药持续时间确定的原则,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 清除已定植的病原微生物,外科手术预防用药持续时间,按临床经验，手术期间及术后护理只要严格遵循无菌操作，指导原则指出的用药时间即能避免感染的发生。,延长用药时间的不良影响,长时间用药，只会增加细菌耐药性 微生物存在抗生作用，延长预防用药时间与耐药菌的出现密切相关 增加不良反应的产生和不必要的费用,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析, 全国多中心前瞻性随机对照研究 摘自中华外科杂志2001年第10期,五、联合用药没有明确指征,147例甲状腺手术病例，25例（17%）联用了2种抗菌药物 32例乳腺手术病例，11例（34.4%）联用了2种抗菌药物,各类手术预防用药选用对比,六、给药方法（频次、剂量）不合适,在13家医院137例使用抗菌药物的病例中，有102例次使用了-内酰胺类抗生素 按一天一次给药的有73例次（71.6%） 按一天二次给药的有19例次（18.6%）,六、给药方法（频次、剂量）不合适,9例使用头孢拉啶的病例，用量均用至每天的最大剂量46G不等，而且把一天的剂量集中一次给予 13例使用头孢唑啉的病例，用量为35G，同样达每天最大剂量，而且把一天的剂量集中一次给予,头孢菌素属于-内酰胺类抗生素，该类抗生素为时间依赖性抗菌药物，其消除半衰期及抗菌后效应时间又较短，根据药动学、药效学的原则，每天需给药3-4次才可起到预期的抗菌效果。 -内酰胺类抗生素一天一次给药，影响药物作用的发挥，而且会诱导耐药菌的产生。 把一天的剂量集中一次给予病人，很可能导致严重不良反应的发生，病人的用药安全存在隐患。,点 评,七、无依据频繁换用抗菌药物,在8家医院93例非治疗使用抗菌药物的病例中，术后给药混乱 在无任何理由（依据）也没有实验室数据支持的情况下，术后几天内换用了抗菌药物 28例换用了其他一种抗菌药物 18例换用了其他2种抗菌药物 2例换用了其他3种抗菌药物,换用抗菌药物的情况,手术后手术部位发生感染，使用原用抗菌药物1-2天后，疗效不佳或不良反应大。 手术后手术部位发生感染，经细菌培养，判定为其他病原菌感染。 手术后发生其他系统的感染。 抗感染治疗，用药2天后，疗效不佳或不良反应大。,八、给药途径不恰当,5例青光眼手术和8例斜视手术病例中，患者虽然没有涉及其他部位的感染，术前、术后除局部使用抗菌药物外。10例于术后另外使用了2-5天不等的口服抗菌药物（一代头孢、青霉素、喹诺酮类）。,点 评,眼科手术虽为清洁手术，但手术涉及重要器官，故围手术期应使用抗菌药物。 由于许多药物难以透过血-房水屏障，全身用药后难以达到有效浓度，所以一般以局部用药（滴眼、局部注射）为主。 全身用药不但达不到预防用药的目的而且可增加细菌耐药性的发生，并造成不必要的浪费。,总 结,以上分析的病例资料涵盖了广东省十一地区25家三级医院，其中有经济发达地区医院和欠发达地区的医院，有综合医院和专科医院，具有一定代表性。,虽然采集的大多是一类切口手术，部分是二类切口手术，但从中也能反映目前广东地区在围手术期使用抗菌药物方面的一些现状。 从总体情况看，25家医院均存在一些共性的问题，不同之处只是医院间问题严重程度上有一些差