儿童情绪障碍心理咨询与治疗.ppt

儿 童 情 绪 障 碍,中山大学公共卫生学院妇幼卫生系 中山大学附属三院儿童发育行为中心 金 宇 jinyu,儿童情绪障碍 （childhood emotional disorder）,起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯、悲伤等情绪异常。 过去称之为儿童神经症（childhood neurosis）不能等同 与儿童的发育和境遇有一定的关系 是正常情绪反应的突出化 一般没有器质性病变 成年后很少出现神经症性障碍，无确定的连续性。 特点： 预后较好 分化不明确，难于归类,病因:儿童情绪的发展取决于遗传和环境的共同作用 遗传:决定神经系统和内分泌系统的成熟程度 环境:在主要的养育者和养育环境与儿童的相互作用上。 发病机制: 复杂的病因学和发病机理，很难用单一的理论模式来解释。 精神分析学说 条件反射学说 发展学说 神经内分泌学说,发病率 对普通人群的研究：7-11岁儿童焦虑障碍的发病率为6%9% 。 -(Anderson等，1987；Bird，1996) 国内研究（2001）:合肥市2 546名儿童青少年中: 焦虑障碍（DSM-IV）的总患病率为14. 22 % 分离性焦虑 1. 75 % 社交恐怖 0. 09 % 强迫症 7. 96 % 单纯恐怖 3. 63 % 广泛性焦虑 2. 89 % 惊恐障碍 0. 96 %。,一、儿童焦虑症,儿童焦虑症是指儿童时期无明显原因而出现的发作性紧张、 莫名恐惧与不安，常伴有自主神经系统功能的异常。 1、病因 生物学因素：遗传20%一级亲属、单卵 50%、素质基础 生理体弱、疾病、年龄、性别 心理社会因素：竞争、压力、高期望 2、发病机制 精神分析理论欲求不满 条件反射理论-习得和社会学习 神经内分泌学说-大脑额叶、边缘系统、杏仁核 Ach、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺,3、临床表现 （1）焦虑情绪； （2）不安行为； （3）自主神经系统功能紊乱或躯体化障碍。 4、 临床分型 （1）根据起病形式、临床特点和病程分为 广泛焦虑症和惊恐发作。 （2）根据发病原因和症状特点分为 分离性焦虑、社交性焦虑等。 5、诊断,儿童广泛焦虑症（其他童年情绪障碍） CCMD-3 诊断标准： 症状标准：烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征，至少有下列2种症状，出现在2种以上场合、活动或环境中，明知焦虑不好，但无法自制； （1）易激越，常发脾气，好哭闹； （2）注意力难于集中，自觉脑子一片空白； （3）担心学业失败，或交友受到拒绝； （4）感到易疲倦、精疲力竭； （5）肌肉紧张感； （6）睡眠紊乱（失眠、易醒、思睡却又睡不深等）； （7）食欲不振，恶心或其他躯体不适。 严重标准：社会功能明显受损； 病程标准：起病于18岁以前，符合症状和严重标准至少已6个月； 排除标准：排除药物、躯体疾病所致焦虑、排除其他精神疾病及 发育障碍。,惊恐发作 惊恐发作是急性焦虑的发作，表现为突然出现的强烈的紧张恐惧，烦躁不安，或有濒死感，伴有明显的自主神经系统功能紊乱症状。 DSM诊断标准 极度害怕或不舒服，在10分钟内突然出现下列4种以上症状 （1）心悸，心慌，或心率增快。 （2）出汗。 （3）颤抖。 （4）觉得气短或气闷。 （5）窒息感。 （6）胸痛或不舒服。 （7）恶心或腹部不适。 （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒。 （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）。 （10）害怕失去控制或将要发疯。 （11）害怕即将死亡。 （12）感觉异常（麻木或刺痛感）。 （13）寒颤或潮热。,儿童分离性焦虑症（ICD-10 童年离别焦虑障碍） CCMD-3的诊断标准 症状标准：至少有下列三项 （1）过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返； （2）过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象分离； （3）因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学； （4）没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝； （5）非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里； （6）反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒； （7）与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩； （8）当与依恋对象分离时反复出现头疼、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应的躯体疾病。 严重标准：日常生活和社会功能受损 病程标准：起病于6岁以前，呈现症状和社会功能障碍至少一个月； 排除标准：排除广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症以及具有焦 虑症状的其它疾病。,6、治疗 心理治疗：去除诱因、改善教育方法、支持性心理治疗、游戏治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等： 系统脱敏法（systematic desensitization）是由精神医学专家Wolpe创立的一种行为疗法。个体对外界事物的正常反应与不良反应不可能同时存在，正常反应的不断强化就会削弱某特定刺激与不良反应之间的联系，即“交互抑制”，焦虑不可能与肌肉松弛同时存在，而克制焦虑最有效的反应是肌肉松弛，故以肌肉松弛作为阳性刺激，用于对抗焦虑情绪。,具体操作方法分三个步骤：,肌肉松弛训练、划分焦虑情绪的等级和逐级脱敏训练。 首先教病儿学会由头部、颈肩、上肢、躯干至下肢的全身肌肉松弛法，每次需20-30分钟，每日或隔日一次，一般经过6-8次训练才能学会放松。 然后将病儿的焦虑程度分成若干等级. 让病儿躺在一张舒适的睡椅上放松肌肉，并想象第一个最小焦虑情境，如体验到焦虑，即刻举手作为信号，若无焦虑产生，约71O秒钟后，让其放松，并停止想象此情境。每一焦虑层次经过两个程序的想象，不产生焦虑，便可进人下一层次。如此，使病儿逐渐经历最小焦虑到最大焦虑的各个层次，基本上能对实际的恐惧情境不再产生焦虑。 在想象脱敏训练后，可以进行真实情景的逐级训练，达到彻底消除焦虑恐惧情绪的目的。,药物治疗： 以抗焦虑药治疗为主 苯二氮杂卓（BDZ）类药提高中枢神经系统r-氨基丁酸对BDZ受体（集中在前脑边缘系统和脑皮质区）的抑制作用，消除焦虑和恐惧情绪。 此类药物的作用是相似的，如抗焦虑、抗痉挛、肌肉松弛、催眠等。 药物 每日剂量 用法 起效时间 半衰期 阿普唑仑 0.2mg-3mg qnbidtid 30分钟 10-15小时 劳拉西泮 0.25mg-3mg qnbidtid 30分钟 10-20时 硝基安定 1mg-10mg， qnbid-tid 30-60分钟 23-29小时 地西泮 1.25mg-20mg qnbidtid， 30分钟 30-60小时 氯硝安定 0.5mg-3mg qnbidtid， 2小时 20-40小时 其他： 丁螺环酮（2.5mg-15mg/日，qnbid-tid） 合并有抑郁、强迫者应用抗抑郁剂治疗 氯米帕明（12.5-125mg/日，分次服用）、氟西汀（5-40mg/日，qd）等,二、儿童恐惧症（童年恐怖性焦虑障碍）,恐惧症（Phobia）指对某些明知并无危险的事物产生异常强烈的恐惧，伴有焦虑情绪和自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期解除恐惧所致的痛苦。 患病率无确切统计数字，倾向于女多于男，女孩以恐惧雷电、黑暗、动物、疾病多见。特殊恐怖随年龄增长而增多。 1、病因 （1）遗传因素 （2）心理社会学因素 2、发病机制 （1）社会学习理论 （2）精神分析学说 （3）相互影响学说,3、临床表现 临床常见的恐惧有动物恐惧、流血恐怖、幽静恐怖、高空恐怖、黑暗恐怖、洪水恐怖、社交恐惧、广场恐惧、疾病恐惧等，共同表现是： （1）异常强烈和持久的恐怖，明知无危险，但无法自制 （2）回避行为：逃离恐怖现场，躲避有恐怖对象的地方 （3）自主神经系统功能紊乱表现 4、诊断 CCMD-3 诊断标准： 症状标准：对日常生活中的一般客观事物或情境产生过分的恐惧 情绪，出现回避、退缩行为，达到影响正常生活的程度； 严重标准：日常生活和社会功能受损； 病程标准：符合症状和严重标准至少一个月； 排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、儿 童广泛焦虑症、广泛发育障碍等疾病。 DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,儿童社交恐惧症（童年社交性焦虑障碍） 指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪 和回避行为。 社交障碍随年龄增长而增多。 CCMD-3 诊断标准： 症状标准： （1）儿童在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑， 有社交回避行为； （2）与陌生人交往时，儿童对其行为有自我意识，表现出尴尬或 过分关注； （3）对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出； （4）患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。 严重标准：显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限； 病程标准：符合症状和严重标准至少一个月； 排除标准：排除精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广 泛性焦虑障碍等疾病。 DSM-的诊断标准：至少6个月的病期,学校恐怖症（school phobia）： 儿童对学校的特定环境异常恐惧、强烈拒绝上学的一种情绪障碍，是恐怖症的一种特殊类型。 1、发病年龄有三个高峰期是5-7岁、11-12岁、14岁，见于各种智力水平的任何年龄期的儿童，女孩多于男孩。 2、发病率 ：儿童中为1%，国内调查：占情绪障碍的10% 3、病儿个性脆弱，缺乏独立性，对亲人有强烈的依恋，亲子关系异常可以导致学校恐怖症的发生。学业、交友失败是促发因素。： 4、诊断 1）去学校产生严重障碍 2）严重的情绪焦虑 3）父母明知病儿因恐怖而不去上学 4）无明显的反社会行为 5）鉴别与逃学儿童,5、治疗 1）心理治疗：支持治疗、行为疗法如系统脱敏、冲击疗法与暴露疗法、放松或生物反馈治疗、音乐治疗、游戏治疗、家庭治疗、认知疗法等 冲击疗法（implosive therapy）、暴露疗法（Flooding Therapy）或满罐疗法均为以恐治恐的方法，亦是系统脱敏法的一种变型，是指让病儿直接接触引起恐怖或焦虑的情境，坚持到恐怖或焦虑消失的一种快速行为治疗方法。Stampf 1975年认为，当病人体验到最可怕的恐惧时，看到自己仍安然无恙，恐惧便会降低或消退。因此他提倡反复重现刺激，让病人重新充分体验全部不愉快的情绪，从而使原来引起的症状逐渐减弱，直至消失。适于治疗儿童恐怖症、焦虑症、强迫症等。冲击暴露疗法的次数不等，一般进行1-4次治疗，每次治疗时间大约30-60分钟。尽管这种方法简单，见效快，但痛苦大，实施困难，应慎重使用，一般在采用脱敏治疗疗效不明显时，方可考虑改用冲击疗法或暴露疗法。 2）药物治疗：抗焦虑和抗抑郁药物，如阿普唑仑、地西泮、氯硝安定、氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀等。,三、强迫症,儿童期强迫症（obsessive compulsive neurosis）是强迫观念和强 迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和适应困难的一种心理障碍。 多于青少年期发病，也有早在童年期发病者，发病的平均年龄是10岁。Berg（1986）调查高中生强迫症的患病率为0.33%，男女之比3.2：1 1、 病因：目前尚不明确，有几种可能的因素： 生化代谢紊乱：大脑解剖学、影像学研究、内分泌检测等证据 精神应激因素 父母不良影响 2、临床表现： （1）强迫观念： 强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性联想、 强迫性意向、强迫性穷思竭虑 （2）强迫动作：强迫性洗手、强迫仪式动作、强迫数数、 强迫检查等； （3）强迫性情绪：怕丧失自控能力，怕发疯、出丑等。,3、诊断：参考成人神经症的诊断标准，持续一个月以的强迫症状，伴有社会功能受损，有自知力，除外其他精神障碍和继发的强迫症状。 4、治疗：综合疗法 （1）心理治疗：心理支持、行为治疗、认知领悟治疗等； （2）药物治疗：结合认知行为治疗疗效好，可降低复发。 选择性五羟色胺再摄取断阻抗抑郁药物（SSRIs） 氯丙咪嗪（Clomipramine ） 维思通（Risperdal） 奥氮平（Olanzapine）,四、癔症,癔症是以往的称谓，在ICD-10和DSM-中称分离性和躯体形式障碍，是由明显的精神因素导致的感觉运动障碍或意识状态的改变，无器质性病变。 普通人群中患病率为3.55%，占精神科门诊的19%。儿童癔症多发生于学龄期儿童，女童多发，农村的患病率比城市高，经济文化落后地区集体癔症发作频率较高。 1、病因与发病机制： 遗传素质 心理社会因素 躯体状况 发病机制：原始应激反应、有目的反应,2、临床表现,共同特征：癔症的症状多样，但都无器质性基础，无法用神经解剖学解释其症状，症状变化迅速、反复发作，自我为中心、症状夸大带有表演性，具有暗示性，容易受自我或周围环境暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。 （1）分离型癔症：呈情感爆发。发作长短不一，与周围人的关注有关，过后有部分遗忘。幼儿期为大哭大闹、四肢乱动、屏气、面色苍白或青紫、大小便失控。较大儿童呈烦躁、哭闹、冲动、摔物、自伤、满地打滚、四肢抽动。 （2）转换型癔症：躯体功能障碍。以痉挛发作、瘫痪、失明失聪、失音等为主。如跌倒昏迷状、四肢挺直或角弓反张、四肢瘫痪不能走路和活动，突然不说话或声音嘶哑。此型在儿童期较少见。 （3）癔症集体发作,3、诊断要点：,（1）具有分离或转换型癔症的临床特征 （2）有心理或情绪诱发因素致病的依据 （3）不存在可以解释症状的器质性病变依据 （4）症状不是有意伪装的 （5）影响社会功能 （6）除外癫痫大发作、反应性精神病、精神分裂症等病 4、治疗： （1）心理治疗：支持性心理治疗、暗示治疗、集体癔症发作的治疗 （2）药物治疗其他治疗,五、儿童抑郁症,儿童抑郁症（childhood depression）：是以持久的显著的情绪低落为基本症状的一种精神疾病。表现为长期抑郁伴有言语思维和行为改变，如啼哭、伤心失望、自我贬低、行为退缩、自杀观念，伴有食欲及睡眠改变。 患病率为0.1-23%，国内15-19岁青少年中患病率为0.016%。年龄越小，患病率越低，而且重性抑郁症也少见。童年期抑郁症发病率无明显性别差异，少年期发病率男女之比为2:1，与成年人相近似。 1、病因与发病机制 （1）遗传因素 （2）社会心理因素 （3）生物化学因素 儿童抑郁症的危险因素包括： 亲子分离或早期母婴联结剥夺；父母患有精神病；父母虐 待或忽视；家族中有抑郁症和自杀史；某些慢性躯体病。,2、临床表现,1）情绪低沉 表现为不愉快，悲伤，哭泣，自我评估过低，不愿上学，对日常活动丧失兴趣，想死或企图自杀；也有表现为易激惹，好发脾气，违拗，无故离家出走等。 2）行为迟缓 表现为动作迟缓，活动减少，退缩萎靡，严重者可呈类木僵状态。思维迟钝，低声细语，言语减少，语流缓慢，自责自卑。年龄大的儿童可有罪恶妄想。有些病儿可能表现反向症状，如不听从管教、对抗、冲动、攻击行为或其他违纪不良行