ICSLABA更好地实现COPD治疗目标.ppt

前 言,ICS/LABA更好地实现 COPD稳定期治疗目标,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标,缓解症状 改善运动耐量 改善生活质量 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,GOLD 2011,症状控制不佳增加未来风险 出现呼吸症状相关的患者，更可能发生急性加重,*vs. 无；*vs. 低度； vs. 无。,Abstract, ERS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire临床COPD问卷,与无慢性咳嗽、咳痰的COPD患者相比,有慢性咳嗽、咳痰的COPD患者发生急性加重的风险显著增加,Burgel PR, et al. Chest. 2009;135:975-982.,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标 COPD稳定期治疗 ICS/LABA优于单一长效支气管扩张剂 ICS/LABA安全性,COPD稳定期主要治疗药物,GOLD 2011,支气管扩张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。主要的支气管扩张剂有2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类。 糖皮质激素：减少COPD未来风险的主要治疗措施 单一吸入激素 口服激素 吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂，在中度至极重度COPD患者中，联合吸入糖皮质激素和长效2激动剂比各自单用效果更好，可以有效地改善肺功能和健康状况，并减少急性加重的发生。 抗生素：只用于治疗感染所致的COPD急性加重。 化痰药：治疗获益小，不推荐广泛用于稳定期COPD的治疗。 镇咳药：不推荐常规用于稳定期COPD的治疗。 白三烯调节剂：在COPD中的研究还不充分，不推荐作为常规治疗,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标 COPD稳定期治疗 ICS/LABA优于单一长效支气管扩张剂 ICS/LABA抗COPD炎症作用,舒利迭：丙酸氟替卡松和沙美特罗 在分子和受体水平的协同互补作用,丙酸氟替卡松,沙美特罗,无活性激素受体,预激活,b2受体蛋白合成,抗炎作用,无活性激素受体,转录因子作用,活性,M.Johnson. Current allergy15:16,舒利迭（沙美特罗替卡松） 同时针对发病机制和疾病特征的治疗,刺激物（如香烟烟雾）,气道炎症,GOLD 2009 Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682 Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306. Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596. EK A et al. Allergy 1999;54:691-699. Pang L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;23:79-85. Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263. Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369. Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270. Hotchkiss JA et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99. Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835. Calverley P et al. Lancet 2003;361:449-453.,舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 13周,支气管 活检,痰 中性粒细胞,p=0.037,8周,13周,舒利迭 50/500g安慰剂 (%),有利于SALM/FP 的变化,有利于安慰剂 的变化,肥大细胞 p=0.022,安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松,基线,8周,13周,基线,-29.36 (-57.8 -0.9),-31.68 (-61.1 -2.3),支气管粘膜活检标本中 的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中 的巨噬细胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰剂 P0.001,FP-安慰剂,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰剂 P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替卡松,-53.4 (-96 -9),-98.05 (-143.1 -53.0),-44.67 (-90.0 1.6),20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160,治疗差异(95% CI),治疗差异(95% CI),40 30 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,-2.32 (-32.5 -27.8),舒利迭:双效协同，具有更强的抗炎作用,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标 COPD稳定期治疗 ICS/LABA优于单一长效支气管扩张剂 ICS/LABA抗COPD炎症作用 控制当前症状 症状 运动耐量 生活质量,舒利迭比氟替卡松更好缓解咳嗽症状,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治疗第3天时，舒利迭改善咳嗽症状显著优于沙美特罗，与沙美特罗组相比改善的OR=1.67（95%CI：1.15-2.42，P=0.007）,ODonnell et al. Chest 2006; 160: 647-56.,注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应证,舒利迭:双效协同，能更有效改善肺功能 和肺过度充气,舒利迭比单一长效支气管扩张剂 更好缓解呼吸困难,治疗药物与安慰剂相比 对呼吸困难改善的OR值,第2天,第14天,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治疗2周后，舒利迭改善呼吸困难显著优于沙美特罗，与沙美特罗组相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）,安慰剂,SAL,FP,SFC,舒利迭比单一长效支气管扩张剂 更好提高运动耐量,*p 0.017 vs 安慰剂 p = 0.03 vs SALM,沙美特罗/丙酸氟替卡松 vs 安慰剂,治疗后,第1天,第8周,131,132,*,49,86,0,20,40,60,80,100,120,140,治疗差异(秒),沙美特罗 vs 安慰剂,ODonnell et al. Chest 2006;130;647-656,注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应症,INSPIRE:舒利迭治疗2年，比单一长效支气管扩张剂显著改善生活质量，且持续保持改善,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,*P=0.021 VS噻托溴铵 *P=0.019 VS噻托溴铵 P=0.030 VS噻托溴铵 P=0.038 VS噻托溴铵,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标 COPD稳定期治疗 ICS/LABA优于单一长效支气管扩张剂 ICS/LABA抗COPD炎症作用 控制当前症状 减少未来风险 急性加重 疾病进展 死亡率,TORCH: 舒利迭治疗3年， 比单一长效支气管扩张剂更显著减少中重度急性加重,Calverley et al. NEJM 2007,*与安慰剂相比p 0.001; 与沙美特罗相比p = 0.002; 与丙酸氟替卡松相比p = 0.024,急性加重平均次数/年,1.13,0.97*,0.93*,0.85*,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,安慰剂,沙美特罗,丙酸 氟替卡松,舒利迭,TORCH:舒利迭治疗3年， 比单一长效支气管扩张剂更显著延缓疾病进展,*与安慰剂相比, P=0.003 , *P0.001 注：这是事后分析,Celli et BR al. AJRCCM 2008; 178: 332338,INSPIRE研究：与单一长效支气管扩张剂相比， 舒利迭显著降低死亡风险达52%,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组),8,HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,舒利迭:最大程度实现COPD的管理目标,主要内容,GOLD 2011 COPD稳定期治疗目标 如何更好地实现COPD稳定期治疗目标 COPD稳定期治疗 ICS/LABA优于单一长效支气管扩张剂 ICS/LABA安全性,TORCH（3年的研究）：舒利迭总体耐受性良好,SFC (N = 1546),COPD急性加重,丙酸氟替卡松 (N = 1552),沙美特罗 (N = 1542),安慰剂 (N = 1544),0.92,0.76,0.78,0.67,上呼吸道感染,0.10,0.08,0.09,0.11,鼻咽炎,0.09,0.09,0.10,0.10,肺炎,0.04,0.04,0.07,0.07,支气管炎,0.05,0.05,0.05,0.05,头痛,0.08,0.06,0.06,0.05,背痛,0.04,0.04,0.04,0.04,鼻窦炎,0.03,0.03,0.04,0.04,咳嗽,0.03,0.03,0.04,0.03,高血压,0.03,0.03,0.03,0.02,发生率（每治疗年）,治疗中发生的常见不良事件,Calverley et al. NEJM 2007;356:775-89.,中国注册临床结果显示：舒利迭耐受性良好,* 经研究者判断与试验药物有关； * 其中1例心悸经研究者判断与试验药物有关。,JP Zheng et al. APSR2006,TORCH：舒利迭治疗不增加 骨质疏松的发生率,Ferguson GT, et al. Chest 2009;136:1456-1465,BMD: 骨矿物质密度,调整后的髋骨BMD平均变化（%）,调整后的腰椎BMD平均变化（%）,No.of patients Placebo 52 47 49 52 SAL 78 69 70 78 FP 65 60 59 65 SFC 82 75 71 82,Time(weeks),Placebo 50 45 48 50 SAL 76 67 69 76 FP 63 58 56 63 SFC 81 74 72 81,No.of patients,Time(weeks),P=0.885,P=0.711,Placebo SAL FP SFC,Placebo SAL FP SFC,TORCH：舒利迭治疗使心血管不良事件发生率降低,Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725,17%,患者数 安慰剂 沙美特 丙酸氟替卡松 舒利迭,安慰剂 沙美特 丙酸氟替卡松 舒利迭,心血管不良事件发生概率（%）,1544 1231 1074 974 883 806 521 1542 1293 1150 1036 946 878 593 1552 1323 1175 1074 981 884 565 1546 1364 1226 1127 1039 963 644,安慰剂组：24.2%,舒利迭组：20.8%,风险比=0.83 P值：0.031,如何正确使用舒利迭准纳器吸入装置,正确打开舒利迭准纳器，握住并使之离开嘴边 平稳呼吸前提下，先尽量呼气，注意不要将气体呼入准纳器中。将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物 将准纳器从口中拿出，继续屏气1015秒钟,切 记,保持准纳器干燥 不用的时候，保持关闭状态 不要对着准纳器呼气 只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆 不要超过推荐剂量 每次吸入后认真清洁口腔（漱口，喝水），以减少药物沉积口咽部,总 结,GOLD 2011指出COPD稳定期的治疗目标是缓解当前症状，更要降低未来风险 COPD患者症状及疾病的进展与慢性增强的炎症反应密切相关；COPD的急性加重的本质也是慢性炎症的增强 和单一长效支气管扩张剂相比，舒利迭能更有效的控制当前症状，预防急性加重，减少未来风险,backup,问 题,为什么要用舒利迭50/500治疗COPD？ 50/500治疗COPD用药应该多久？,氟替卡松浓度增高，抑制炎症作用变强,*P0.0001，吸烟诱导的细胞 vs. 介质处理的细胞,#P0.05， #P0.01，未经处理的吸烟诱导细胞 vs. 经过氟替卡松处理过的吸烟诱导细胞,*P0.05，未经处理的吸烟诱导细胞 vs. 经过氟替卡松处理过的吸烟诱导细胞,Mortaz E. J Mol Med 2008; 86:10451056 Hadi Sarir,et al. European Journal of Pharmacology 2007; 571:5561,高吸入激素剂量对延缓肺功能下降效果越好,一项Meta分析结果,(A)：所有研究 (B)：予高剂量吸入激素的研究,Sutherland. Thorax 2003;58;937-941,足量ICS/LABA治疗COPD的抗炎机制,Ian M. Adcock and Peter J. Barnes Molecular Mechanisms of Corticosteroid Resistance Chest 2008;134;394-401 Marwick JA, Adcock IM, Chung KF. Overcoming reduced glucocorticoid sensitivity in airway disease: molecular mech