ABPA讲课.ppt

ACQ-6评分 良好控制: 0.0 to 0.74 未良好控制: 0.75 to 1.5 没有控制: 1.5+,50 % 没有控制),30 % 良好控制,20 % 未良好控制,尽管 ICS 或ICS/LABA治疗, 依照ACQ,只有30% 的 哮喘患者得到良好控制,Base: All Respondents (n=2,406),患者 (%),喷数,短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数),尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗, 74% 哮喘患者每日需使用缓解药物治疗,影响哮喘疗效的因素,正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病 程度分级 轻度间隙 轻度持续 中度持续 重度持续,有效治疗 性质 剂量 副作用 吸入方法和装置 病人顺应性 用药次数 操作简易程度 经济性 医疗费用 误工，机会成本,变态反应性支气管肺曲菌病,1985年2006年1月北京协和医院临床确诊的23例ABPA患者中 确诊ABPA前: 诊断哮喘7例 误诊为肺结核12例、肺炎3例、肺癌2例、Wegener肉芽肿1例。,徐凌 蔡柏蔷 徐凯峰 张弘 杨爱芳,变态反应性支气管肺曲菌病 （ allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）,是人体对曲菌发生超敏反应引起的一种疾病。 人体吸入环境中的曲菌孢子后，孢子在支气管树的粘液中长出菌丝，刺激CD4+T细胞向Th2分化以及IgE、IgG抗体生成，从而引起一系列的病理生理改变。 此病于1890年初次报道 1952年Hinson等进行了详细描述,变态反应性支气管肺曲菌病 （ allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）,我国此病并不常见，发病率不详 由于临床医师对此病了解不足 常需很长时间方能确诊 常常误诊。,CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS,Airways/nasal exposure to airborne Aspergillus,变态反应性支气管肺曲菌病-流行病学,女性略高于男性(1.3:1)，诊断时平均年龄4513岁，56%患者在10岁前有哮喘； 慢性哮喘和支气管扩张患者中患病率较高，711%； 肺囊性纤维化患者中611%合并ABPA 提示气道炎症或粘液纤毛功能障碍可能促进本病发生,变态反应性支气管肺曲菌病-病因,主要为曲菌所致，其中尤以烟曲菌所致者最常见（Aspergillus fumigatus,Af)； 变应原来自生长于支气管腔中的真菌，其分泌物和不断脱落的抗原(菌丝)进入组织； 宿主的因素在发病中起重要作用,A. nidulans may be amphotericin B resistant,A. terreus resistant to AmB,The genus Aspergillus 180 species, 38 have caused disease (able to grow at 37C) Common in the environment,Sometimes amphotericin B resistant,www.aspergillus.man.ac.uk,Low frequency of azole resistance,变态反应性支气管肺曲菌病-主要病原菌,曲霉菌，尤以烟曲菌最多见 其他: 黄曲霉、黑曲霉、构巢曲霉等。 其他真菌也可引起ABPA: 白色念珠菌、弯孢霉、长蠕孢霉等,变态反应性支气管肺曲菌病-发病机制,本病涉及型和型超敏反应； 免疫反应特点是强的多克隆抗体反应及弱的不典型细胞反应； Af孢子 中等大小段支气管粘液中 释放抗原，致敏机体 免疫反应(特异性IgE和IgG等）+Af分泌的溶蛋白酶 肺浸润，组织损伤和中心性支气管扩张,变态反应性支气管肺曲菌病-病理,支气管腔中生长有大量曲菌菌丝和稠厚液； 粘液嵌塞，近端支气管扩张，肺不张； 支气管中心性肉芽肿 支气管壁有组织细胞、淋巴细胞、桨细胞和嗜酸细胞浸润 支气管壁断续毁坏,变态反应性支气管肺曲菌病-临床特点,急性期主要症状： 喘息（96%）、咯血（85%）、粘脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%） 和咳出棕色痰栓（54%） 喘息症状较哮喘轻 66%患者出现慢性气急 体征：肺浸润部分可听到捻发音或湿罗音,变态反应性支气管肺曲菌病-实验室检查,痰：包括痰涂片和痰培养 外周血：嗜酸细胞明显增多（8%40%） 血清学检查： a.血清总IgE水平增高 大于正常两倍有诊断意义； b.存在抗Af的沉淀抗体； c.抗Af的特异性IgE和特异性IgG抗体增高,变态反应性支气管肺曲菌病-皮肤试验,方法：皮内试验和点刺试验，1520分钟后看结果: 皮内试验以风团 5.0mm为阳性 点刺试验以风团 3.0mm为阳性 曲菌的阳性速发反应是诊断的必备条件 双相反应,变态反应性支气管肺曲菌病-影像学,肺部浸润性病变部位： 不定单或双肺，上、中、下肺野均可受累 上肺较下肺更易受累（23倍）， 可为暂时性或永久性肺浸润和中心型支气管扩张 肺实变，条状阴影,平性线阴影，环形阴影，囊状圆形阴影 粘液阻塞支气管引起的手套样或分枝状阴影或肺不张,CT ：分支状和条状痰栓征象,CT ：支气管壁增厚和双轨征,CT ：中心性支气管扩张,变态反应性支气管肺曲菌病-肺功能,急性发作时： 可逆的阻塞性通气障碍 限制性通气功能障碍 晚期： 不可逆限制性通气功能障碍 阻塞性通气障碍，弥散障碍,诊断标准 1977年，Rosenberg提出,七条主要诊断标准： 1.哮喘症状. 2.血嗜酸粒细胞增多 3.曲菌抗原的皮肤试验即刻反应阳性. 4. 血清总IgE升高. 5. 血清抗曲菌抗原的沉淀抗体 6. 肺浸润病史. 7. 中心性支气管扩张.,诊断标准 1977年，Rosenberg提出,三条次要诊断标准： 1.痰曲菌培养阳性，痰嗜酸粒细胞 阳性 2.痰栓史 3.迟缓的皮肤试验阳性.,以下有助于ABPA的诊断：,痰涂片或培养烟曲菌阳性； 咳痰栓或痰中带褐色、黑色、绿色物质； 痰中嗜酸性粒细胞增多； 影像学示支气管壁增厚或手套征（意味着支气管痰栓阻塞）,变态反应性支气管肺曲菌病-鉴别诊断,哮喘 细菌性肺炎 过敏性肺炎 支气管扩张 肺结核 肺癌,慢性嗜酸细胞性肺炎 急性嗜酸细胞性肺炎 Churg-Strauss综合征,变态反应性支气管肺曲菌病-分期,急性期 缓解期 恶化期 依赖皮质激素哮喘期 纤维化期,变态反应性支气管肺曲菌病-治疗,ABPA急性期最有效治疗药物为全身糖皮质激素， 可使肺部请浸润病变消退,痰分泌减少,痰培养曲菌转阴,痰栓排出减少. 建议的剂量为强的松0.5mg/kg/天，连续2周，在以后的68周内逐渐减量。 不建议长期使用全身糖皮质激素治疗 即使高剂量口服激素也有病情恶化的报道,变态反应性支气管肺曲菌病-治疗,伊曲康唑可以抑制曲霉菌的增生，限制支气管的炎症，因此可以作为ABPA的辅助治疗。 随机双盲研究显示伊曲康唑400mg/天, 能促进痰嗜酸粒细胞和IgE的降低、减少患者的恶化次数。 研究中伊曲康唑的疗程为16周,变态反应性支气管肺曲菌病-预后,FEV1.00.8L 合并顽固细菌感染 肺纤维化期等等 及时而有效的诊断治疗非常重要,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,23例患者中气喘18例（78.3%） 咳嗽23例（100%） 、 咯痰22例 咯血12例（52.2%） 发热15例（65.2%），4例为高热， 其余为低热 胸痛6例、 背痛2例、 消瘦7例 、 乏力5例、 盗汗3例,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,咯痰22例（95.7%） 患者对痰液的描述多种多样: 白粘痰、黄脓痰、黄绿色痰、西红柿样痰以及痰中带蓝、绿色颗粒样物。 土块样痰、豆渣样痰、豆皮状痰、絮状痰、块样痰、条状组织样物痰 痰栓16例（69.6%）,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,嗜酸性粒细胞绝对值（0.1815.34）109/L，中位值1.43109/L。 总IgE: 外周血总IgE在34913000 IU/mL之间， 其中5000IU/mL者7例， 2500IU/mL5000IU/mL者6例 1000IU/mL2500IU/mL者5例。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,特异性IgE： 烟曲菌IgE升高 19例 其中3级6例，4级2例，5级8例，6级3例， 多主枝孢IgE升高7例，为13级 交链孢霉IgE升高6例，为24级 白色假丝酵母菌IgE升高4例，为24级 黑曲霉IgE升高2例，为23级，,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,过敏原皮试显示除对烟曲菌呈速发阳性反应外，对枝孢芽枝菌、互隔交链孢呈阳性反应者各6例 痰真菌培养烟曲菌6例，白色假丝酵母菌4例，青霉菌、黑曲霉各3例，伪热带假丝酵母菌2例，2例为曲霉菌属, 曲菌检出率50%。 病程中培养出两种以上真菌者6例 7例培养阴性, 3例未做痰真菌培养。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,肺功能检查18例， FEV1占预计值的百分比平均为（54.724.1）% FEV1/FVC平均为（62.511.9）%， 肺容量检查7例，RV/TLC平均为（47.315.3）%。 可逆试验16例，9例阳性。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,胸片21例：主要表现为斑片状、片状或点片状渗出影 病变部位不定，单肺或双肺，上、下肺野均可受累。 表现为条索影7例，胸膜肥厚/粘连5例，结节影、条状/指套样/分枝状阴影、网格影各4例 团块影3例，囊状影、肺气肿、肺不张各2例 另有磨玻璃样影、实变影、双轨征、薄壁空腔,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,胸部CT（22例）：21例有斑片状渗出影、 结节影9例、 树杈样、分枝状或条状痰栓征象6例，实变5例，双下肺或局部肺纹理增粗4例，纤维索条影4例 其他如: 肺气肿、肺不张、磨玻璃影、空洞，支气管壁增厚、肺大泡、粟粒状阴影、肺间质纤维化 中心型支气管扩张17例 纵隔淋巴结增大11例。 系列胸片或CT上病变呈游走性17例。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,支气管粘膜活检3例，均表现粘膜的慢性炎症。 经支气管肺活检1例，表现为肺泡间隔增宽，有较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。 经皮肺活检2例，1例表现为肺泡壁