非发酵菌感染及其对策青岛解建教授.ppt

非发酵菌感染 -思考与对策,山东省千佛山医院 解建,非发酵菌定义,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性(G-)杆菌的统称。,侯天文等. 医学综述2002;8:547-548.,G-杆菌在医院分离菌中的比例,%,2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011,71.6%,65.7%,66.9%,68.2%,69.5%,71%,71.5%,CHINET 20052011年,山东省ICU细菌耐药监测（2012年度）,2010 2012 致病菌构成比,山东省ICU细菌耐药监测,主要非发酵菌种类,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌,2011年34282株G-杆菌分布（CHINET）,G-杆菌分离量前4位：大肠埃希菌（27%）、克雷伯菌属（16%）、不动杆菌属（16%）铜绿假单胞菌 （15%）,2012年G-杆菌分布,山东省ICU细菌耐药监测,耐药G-杆菌分类,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-234,2003-2008中国大陆耐药G-杆菌发生率,铜绿假单胞和不动杆菌感染病死率高,Luna CM et al. Nosocomial Acinetobacter pneumonia. Respirology. 2007;12(6):787-91,病死率(%),P0.05,不动杆菌或铜绿假单胞菌引发VAP,其他病原体引发VAP,ICU 不动杆菌感染病死率更高,院内不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%,1.Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196 2.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,22.6%,53.8%,病死率,院内感染患者,ICU患者,13,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,14,ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键,1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416,非发酵菌感染的高危因素,15,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,16,研究目的： 评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。 研究方法： 一项前瞻性病例分析研究； 患者均来自20052007年入院的成年不动杆菌感染患者； 分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等。,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,耐药不动杆菌感染高危因素,耐药不动杆菌感染高危因素,17,研究显示，入住ICU，长期住院，不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,18,研究目的： 评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。 研究方法： 一项回顾性、病例对照研究； 病例组来自1996年-2002年入院的耐药不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-耐药耐药不动杆菌菌血症患者。,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,耐药不动杆菌感染高危因素,耐药不动杆菌感染高危因素,19,多因素回归分析显示：不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见。,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,21,住院时间延长（达15d）； 入住ICU 插管（包括经鼻胃管、中心静脉插管）； 机械通气； 既往接受抗菌治疗（尤其接受2种以上者）； 重症感染（APACHE II 评分达24分）； 不动杆菌定植。,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,耐药不动杆菌感染的高危因素,22,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,23,研究目的： 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。 研究方法： 一项回顾性病例对照研究； 病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中耐药铜绿假单胞菌感染患者40例，非-耐药铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者。,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,耐药铜绿假单胞菌感染高危因素,耐药铜绿假单胞菌感染高危因素,24,耐药铜绿假单胞菌感染的单因素分析,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,25,住院时间延长（20d）； 插管（经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管）； 机械通气； 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗； 粒细胞缺乏（粒细胞计数500/mm3）； 外科引流及全身营养。,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,耐药铜绿假单胞菌感染的高危因素,26,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,是否正确使用抗生素的病死率,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:676685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:27422751; Valls et al. Chest 2003;123:16151624,耐药菌感染-重症肺炎的经验性治疗,ATS 171:388-416,亚洲国家HAP治疗共识（2008） 迟发性HAP抗生素推荐方案,可能的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 *,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或抗假单胞菌碳青酶烯类 或-内酰胺酶抑制剂复合制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,亚洲共识：HAP耐药菌的抗生素选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,31,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,不动杆菌属耐药率（CHINET 2011）,抗生素,耐药率（%）,2012年不动杆菌耐药率,%,山东省ICU细菌耐药监测,2010 2012 不动杆菌耐药率比较,山东省ICU细菌耐药监测,不动杆菌感染的抗生素选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类 多粘菌素 替加环素 四环素类 氨基糖苷类 其他,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性,体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦浓度(g/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,N=69株,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于不动杆菌感染,不动杆菌感染的抗生素选择,非MDR不动杆菌感染：根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等； MDR不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素等 。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,不动杆菌感染的抗生素选择,XDR不动杆菌感染，常采用两药、甚至三药联合方案。 两药联合方案： 1、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。 2、以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类。 3、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,不动杆菌感染的抗生素选择,三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类，如亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,不动杆菌感染的抗生素选择,PDR不动杆菌感染： 最好通过联合药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案； 多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案； 结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,不动杆菌感染抗生素治疗方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,两种抗生素联合,三种抗生素联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,不动杆菌感染抗生素治疗方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）,不动杆菌混合感染发生率高,不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染。,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,45,非发酵菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 非发酵菌感染的治疗 耐药不动杆菌感染的治疗 耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,讨论内容,铜绿假单胞菌耐药率（CHINET 2011）,抗生素,耐药率（%）,2012年铜绿假单胞菌耐药率,%,山东省ICU细菌耐药监测,2010 2012 铜绿假单胞菌耐药率比较,山东省ICU细菌耐药监测,5、环丙沙星、左氧氟沙星。,1、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸。,2、头孢他啶、头孢吡肟。,3、比阿培南、美罗培南。,4、阿米卡星、妥布霉素、异帕米星。,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择,6、米诺环素、多西环素、黏菌素。,1、哌拉西林/他唑巴坦（头孢哌酮/舒巴坦）+氨基糖苷或+氟喹诺酮或+米诺环素（黏菌素）。 2、碳青霉烯类+氨基糖苷或+氟喹诺酮。 3、氟喹诺酮类+氨基糖苷类。 4、头孢吡肟（头孢他啶）+氨基糖苷或+氟喹诺酮。,铜绿假单胞菌感染的抗生素联合应用,总