2017良性阵发性位置性眩晕.ppt

王某，58岁，女性 主诉：突发眩晕、身体不平衡3小时 患者3小时前晨起时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心、呕吐。当时眩晕持续时间不超过1分钟，患者平卧、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。 下一步如何考虑？,眩晕让医生感到“晕”,易于混淆的几个概念,眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。 往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的反相方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。,头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 常见而重要的有： 1、眼性头晕； 2、深感觉性头晕； 3、小脑性头晕； 4、耳石性头晕。,易于混淆的几个概念,头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。,易于混淆的几个概念,晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥。,易于混淆的几个概念,这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一,常见的BPPV,年发病率（10.7-600）/10万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4% 占前庭性眩晕患者的20-30% 男女比例1:（1.5-2.0） 40岁后高发，发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势,中国医大四院心内科 苗驰 金元哲 王国锋,良性阵发性位置性眩晕 benign positional paroxysmal vertigo BPPV,概 念 解剖结构 诊 断 治 疗,什么是BPPV？,是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。 前庭疾病国际分类（ICVD） 位置性眩晕：头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后 （变位性眩晕：头位变化过程中出现的眩晕）,概 念 解剖结构 诊 断 治 疗,耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳,内耳的构造,内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。 根据功能可以分为以下两个部分： 1. 听觉部分, 主要为耳蜗; 2. 前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。,内耳结构,半规管的组织学,两侧耳共有三对半规管， 分别称为外、上和后半规 管，如下： 1.呈不完全的环形； 2.外侧为骨性半管，内侧系膜性结构； 3.管腔内分别充满内外淋巴液； 4.主要感受器是壶腹,椭圆囊与球囊,球囊和椭圆囊 膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑,囊 斑,囊斑，系内侧壁膜的分化斑 ，呈钩状的垂直隆起。 椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。,耳石症的病理生理基础,正常状态下，耳石固定在囊斑区域； 内淋巴液构成了周围的动力环境； 壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础； 耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的流动 - 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官兴奋 - 双侧前庭系统不对称 - 眩晕,半规管耳石症的发病率,后半规管型最常见，占 70-90 % ； 外半规管型次之，10-30 % ； 前半规管型最少，1-2 % ； 多半规管为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，9.3-12%。,概 念 解剖结构 诊 断 治 疗,临床表现,相对于重力方向改变头位所诱发 突然出现短暂（不超1min）眩晕 其他：恶心、呕吐、头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感、振动幻视,眼震特征,特定体位诱发、特定的眼震方向 潜伏期：管结石眼震发生于激发头位后数秒至数十秒，脊帽结石无潜伏期 时程：管结石短于1min，脊帽结石长于1min 强度：管结石渐强-渐弱，脊帽结石持续不衰减 疲劳性：多见于后半规管BPPV,受累半规管及与之对应位置试验,Dix-Hallpike试验的连续过程,Dix-Hallpike 试验的结果判断,随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。 患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧，持续很短，多为数秒钟。 看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉; 眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失,恢复体位后,重新坐起时，会再次发生眩晕; 同样产生短暂的眩晕症状; 但形成的眼震却是朝向对侧的， 恢复体位后,眼震朝向对侧耳，眼震方向与前 述卧位时相反，程度也较轻。反应呈疲劳性 质，在立即反复的试验下，反应会减退,后半规管BPPV眼震特点,患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），回到坐位时眼震方向逆转 管石症：1min,右侧后半规管,上半规管BPPV眼震特点,患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地），扭转成分弱，仅为垂直下跳性眼震。回到坐位时眼震方向逆转。 与后半规管相反 管石症：1min,右侧上半规管,Dix-Hallpike试验,外半规管型,外半规管型 BPPV占10 - 30 %。 体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。,诱发试验 Roll Test,随着身体向一侧90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动 除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类 BPPV 的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。,外半规管BPPV眼震特点,仰卧向左右侧头均可诱发眼震 向强背弱 管结石：向地水平眼震，以向患侧明显（强度大、持续时间长），1min,右水平半规管,注 意 事 项,由于耳石消散和中枢适应的原因，会出现疲劳性，所以要避免重复诱发 对于疗效，要考虑疲劳性；不要误把疲劳性未引出眼震认为治疗好转,概 念 解剖结构 诊 断 治 疗,治疗与复位-复位原则,耳石只能从半规管总脚返回椭圆囊 不能从壶腹嵴直接返回,受累半规管及与之对应复位手法,Epley 复 位,Semont复 位,受累半规管及与之对应复位手法,Barbecue复 位,Gufoni复位：管石,Gufoni复位：嵴顶结石,受累半规管及与之对应复位手法,Yacovino复 位,复位后治疗,药物- 改善循环及营养神经 倍他司汀、银杏叶提取物 手术治疗- 一年以上规范复位治疗无效且活动严重受限，半规管阻塞术 前庭康复训练,疗效评估,评估指标 主要评估指标：位置性眩晕 次要评估指标：位置性眼震 辅助评估指标：生活质量，常用头晕残障问卷,疗效评估,评估时机 即时评价：初始治疗完成后1 天；目的：评价耳石复位的疗效 短期评价：初始治疗