肾衰病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案

肾衰病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案一、 病名：中医病名：肾衰病（TCD 编码：BNS142）西医病名：慢性肾衰竭（ICD-10 编码：N18.902）慢性肾衰竭（CRF）是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的临床综合征。临床上常见倦怠、恶心呕吐、贫血、少尿、水肿等症状及高血压、肾功能减退、水电解质、酸碱平衡紊乱等为临床特征。慢性肾衰竭属于中医“肾衰病”范畴。二、诊断：（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）。是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的疾病。1.1主症：倦怠乏力，气短懒言，面睑或双下肢肿；口燥咽干，五心烦热，腰膝酸软；精神萎靡，极度乏力、腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复。1.2次症：尿少或夜尿频多；大便干结；恶心呕吐；面色黧黑或晦暗；心悸、气喘；舌淡边有齿印，或红，或紫暗，或有瘀点、瘀斑；苔白或少苔或薄黄或黄腻；脉沉弱或沉迟或滑数或细涩。1.3理化检查：（1）血常规：可有不同程度的贫血、白细胞及血小板减少。（2）尿常规：可有蛋白尿、血尿或管型尿。24小时尿蛋白定量增多。（3）血肌酐、尿素氮、血尿酸升高、并可出现水、电解质平衡紊乱及酸中毒。（4）肝功能、血脂、血糖检测：可有不同程度低蛋白血症或血脂、血糖异常。（5）双肾B超可有双肾缩小、肾血流低减；肾脏核素扫描（ECT）提示肾小球滤过率下降。1.4鉴别诊断：主要排除虚劳。2.西医诊断标准：参照王海燕第2版肾脏病学（北京：人民卫生出版社，1996），诊断为慢性肾衰竭。肾功能分期：参照王海燕第3版肾脏病学（北京：人民卫生出版社，1996：597），根据肾功能损害的不同程度，分为四期：（1）肾功能不全代偿期：肾小球滤过率（GFR）5080ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mmolL，临床无明显症状。（2）肾功能不全失代偿期：GFR5020m1min，Scr178-442mmolL，临床出现乏力，轻度贫血、食欲减退等周身症状。（3）肾衰竭期：GFR20-10mlmin，Scr443-707mmolL，病人出现贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢障碍，水电解质平衡紊乱等。（4）尿毒症期或肾衰终末期：GFR10mmol/L可口服小苏打（碳酸氢钠）1.02.0g。Tid；如CO2CP5.5mmol/L。可先用保守治疗，如使用10%葡萄糖酸钙1015ml静脉注射，胰岛素加入5%10%葡萄糖静脉滴注(胰岛素与葡萄糖的比例是1U：35g)，利尿，补碱；钾6.5mmol/L时可考虑血透治疗。3）钙、磷的调节：对于高血磷症，应限制磷的摄入量在600800mg以下，同时给予磷结合剂如碳酸钙，随饮食服用，13g，Tid。也可选氢氧化铝凝胶，但不可长期使用。低钙可嚼维D钙咀嚼片2片Qd，罗钙全0.250.5ug/日等。用药过程仍需检测钙浓度。合理控制血压：可选用钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、-受体阻滞剂等，或两种以上联合使用。血液透析患者定期补充肉碱：可使用左卡尼汀等。（5）替代疗法 主要有血液透析或腹膜透析；有条件者可行肾移植。目前多主张Ccr在10ml/min以下即可开始透析治疗，但糖尿病肾病的患者要求更早透析。一般来说，用饮食疗法、药物疗法、肾功能衰竭继续发展，每日尿量28.6mmol/L2) 血肌酐（Scr）707.2umol/L3）高钾血症 血钾6.5mmol/L4) 严重代谢性酸中毒5）有明显的尿毒症症状6) 有尿潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭的征兆）7) 并发心包炎、尿毒症脑病等（三）中医特色诊疗方案1.中成药治疗：(1)肾阴亏虚者：六味地黄丸，9g Bid po。或知柏地黄丸，9g Bid po。(2)脾肾两虚者：百令胶囊或金水宝胶囊，5粒 Tid po。(3)兼夹湿热证者：黄葵胶囊，4粒 Tid po。(4)兼有湿浊、瘀毒者：尿毒清颗粒 1-2包Tid po 。海昆肾喜胶囊 2粒，Tid po .肾康注射液 60ml加入10%葡萄糖300ml中静滴，Qd，15日为一个疗程。(5)各型均可给予：血栓通、参芎葡萄糖注射液、丹红注射液，银杏达莫注射液，丹参酮注射液，红花注射液，棓丙酯等以活血化瘀，改善微循环，延缓肾功能损害。2.中医针灸治疗（1）灸法：（1）取穴：神阙 中极 关元 命门 三阴交 三焦俞 百会 肾俞。（2）方法：艾条温和灸，每次选3-4个穴位，1次20分钟左右，每天1次。（3）适应症：尿少者。（2）电针治疗： 取穴：双侧肾俞、双侧脾俞、双侧足三里、双侧内关、双侧阳陵泉、双侧涌泉等，通过穴位刺激，调节脏腑生理功能，达到强肾补益的作用。3.中药结肠透析治疗中药结肠透析：适用于水湿内停或浊毒内盛者，可据不同证型选用“结透号方”； 通过“洁净腑”、“通腑排毒”办法，降低体内毒素及排除体内多余的水分，保护健存肾单位。4全身中药熏洗治疗 全身中药熏洗治疗：适用于外感、水湿、痰浊内盛、湿热阻滞者，据证型分别选用“皮透号方”，通过“开鬼门”的办法，通过汗孔，排除体内的毒素，延缓肾脏病的进展。 5. 埋针治疗肾衰病各种并发症埋针治疗：通过对穴位较长时间持续的刺激，达到增强扶正祛邪作用。基础取穴：关元、中极、三阴交、脾俞、肾俞、足三里，通肾穴、肾关穴、天皇穴、地皇穴、人皇穴、驷马中穴（1）高钾血症：内关穴、肝俞、肾俞、后溪穴（2）皮肤瘙痒：通胃穴、通关穴、通山穴、风市穴、血海穴（3）慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）：明黄穴、驷马上穴、阳陵泉6. 中药封包治疗通过远红外线及磁场的共同作用，以达到活血逐瘀、温经止血、消肿止痛、散寒通痹的作用，主要用于水肿的治疗。7. 药棒穴位按摩 具有舒筋通络、活血化瘀、散结止痛等作用，主要适用于脏腑亏虚，兼夹实证者，取穴：血海、脾俞、肾俞、膀胱俞、三阴交、内关等。四、难点分析临床疗效差，疗程长，患者期望值高，但缺乏有效治疗药物。五、疗效评价（一）疗效评价标准：参考中药新药临床研究指导原则（试行）（中国医药科技出版社，2002年）。1.中医证候疗效评价显效：临床症状积分减少60%。有效：临床症状积分减少30%。稳定：临床症状有所改善，积分减少30%。无效：临床症状无改善或加重。2.疾病疗效判定标准：显效：（1）临床症状积分减少60%。 （2）内生肌酐清除率或肾小球率过滤增加20%。 （3）血肌酐降低20%。以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。有效：（1）临床症状积分减少30%。 （2）内生肌酐清除率或肾小球率过滤增加10%。 （3）血肌酐降低10%。以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。稳定：（1）临床症状有所改善，积分减少30%。 （2）内生肌酐清除率或肾小球率过滤无降低，或增加10%。 （3）血肌酐无增加，或降低10%。以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。无效：（1）临床症状无改善或加重。 （2）内生肌酐清除率或肾小球率过滤降低。 （3）血肌酐增加。以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。（二）评价方法1中医主要证候积分表。症状轻（1分）中（2分）重（3分）倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强坚持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/41/2不思饮食，无饥饿感，食量减少1/2以上水肿晨起眼脸水肿眼脸及双下肢水肿全身水肿夜尿夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜34次夜尿量多色白，每夜5次以上头昏头昏轻微，偶尔发作，不影响活动及工作头昏较重，活动时出现，休息可安头昏重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作腰膝酸软晨起腰膝酸软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节口干夜间口干口干少津口干欲饮口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每日呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上脘腹胀满脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食脘腹胀满，