痛风.ppt

痛 风 GOUT,痛风的定义,痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricemia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症患病率变化趋势,高尿酸血症患病率变化趋势,痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,流 行 病 学,嘌呤代谢与清除机制,人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20% 内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合 成的核酸分解代谢，占80%,人 体 嘌 呤 代 谢 过 程,E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶； E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶；E7:5-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,原发性痛风的病因,尿酸排泄减少 主要因为肾小管尿酸的分泌减少，属多基因遗传缺陷。 尿酸生成增多 10，原因为酶的缺陷，属性连锁遗传。,继发性痛风的病因,肾的疾病致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多 某些药物抑制尿酸的排泄,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,痛风发病的先决条件是高尿酸 血症。约5-12%的高尿酸血症患者最 终发展成为痛风,痛风的发病机制,痛风的发病机制,遗传 获得性,尿酸排泄减少 嘌呤代谢障碍,高尿酸血症,尿酸盐结晶、沉积,关节,急性关节炎,皮下,（痛风石） 皮下小结,肾脏,间质性肾炎 肾结石,血尿酸增高,组织损伤,痛风的临床表现,1.无症状高尿酸血症期 2.急性痛风性关节炎期 3.痛风石及慢性关节炎期 4.肾病变,无症状高尿酸血症 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风。 血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平 痛风发病率 9.0 7.0-8.9% 7.08.9 0.5&0.37% 7.0 0.1%,急性关节炎 午夜剧痛而惊醒 拇趾、第一跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘 90为单一关节 红、肿、热、痛，关节腔积液 自限性，反复发作 受寒、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、脚扭伤、手术 劳累、感染,临床表现,急性痛风性关节炎 6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑,以下关节常会发生痛风 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节,急性痛风性关节炎,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解,急性痛风性关节炎,痛风石形成,如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。,临床表现,痛风石 特征性损害 尿酸单钠细针状结晶沉淀 关节内及附近、耳轮 大小不等、可以转移、瘘管形成、可复性差、调至关节、位移、畸形,痛风石,肾脏损害 （痛风性肾病）,尿酸性尿路结石 痛风肾病,间质性肾炎,肾结石,尿路结石,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，即急性肾功衰竭。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风肾脏损害,仅10%-20%出现临床表现。 多见于中老年，85% 30岁发病，男性多见 4-5%有遗传家族史 早期表现为轻度腰痛，40%轻度水肿，60% BP 尿检微量蛋白尿，以小分子为主 有或无镜下血尿，血尿酸增高 尿浓缩稀释功能减退,肾脏损害临床表现,临床表现,代谢综合症 肥胖 冠心病 血脂异常 高脂血症 糖耐量减低（IGT）及2型糖尿病 高尿酸血症,痛风的实验室检查,血尿酸增高420mol/l 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,尿酸盐结晶,痛风的X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,痛风性关节炎的诊断标准,关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 血尿酸增高； 受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助检查； 有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性诊断价值。,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,急性痛风性关节炎的鉴别诊断,类风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症 化脓性关节炎 反应性关节炎 外伤性关节炎,痛风的治疗有很多目标，最重要的目标就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，预防尿酸盐沉积，防止尿酸结石形成和肾功能损害。,治疗目标 （1）控制疼痛 （2）预防发作,痛 风 治 疗,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、 消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物，必要时应用糖皮质激素。 高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药,急性痛风性关节炎的治疗,终止急性关节炎发作药物： 秋水仙碱：po 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/d ivgtt 1-2mg+NS 20ml iv Q4h NSAID ACTH 糖皮质激素,痛风及高尿酸血症的一般治疗,饮食控制：只须适当控制高嘌呤食物 碱化尿液:尿PH6.2-6.8 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,尿酸盐在碱性环境中溶解度增大 碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解 为防治尿酸结石的重要措施。 将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。,碱化尿液,使用降尿酸药物 促进尿酸排泄药 抑制尿酸合成药,降尿酸治疗,降尿酸药物服用方法,发作控制3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量，同时服用秋水仙碱，以免诱发急性关节炎发作,作用 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低 适用于 轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl) 无肾石,促进尿酸排泄药,作用 作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍） 对肾小球滤过率无影响 不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成 对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用 用法及用量 50mg qd，可增至每日二次，连用3-6个月 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,立加利仙 作用部位,丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd 磺吡酮，硫氧唑酮，苯磺唑酮 0.10.2Bid 0.40.8qd,促进尿酸排泄药物,别嘌呤醇,抑制尿酸合成药,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， 肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高,别嘌呤醇副作用,与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性，,别嘌呤醇副作用,痛风治疗的误区一,痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl） 预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L （7mg/dl)即可,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142,痛风治疗的误区二,高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69,过分依赖严格的饮食控制,痛风治疗的误区三,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 少 90%,尿酸产生过多 多 10%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52,痛风治疗的误区四,痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,痛风的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等，应积极处理伴发病。 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子,预防痛风发作与药物治疗同样重要，有以下5个方面 1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中 2.控制饮食及运动以减轻体重 3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等 4.不要过量饮酒 5.使用药物控制血尿酸水平,预 防,中医急性期治疗,1、湿热阻痹 下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 2、瘀热内郁 关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有块瘰“硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。 3、痰湿阻滞 关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见“块瘰“硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。 4、肝肾阴