护理不良事件分析和防范.ppt

护理不良事件分析和防范,2017.02.23,一、关于护理不良事件的概念,二、2016年我院护理不良事件统计分析,三、护理不良事件的防范,四、我院在护理不良事件上报中存在的问题,关于护理不良事件的概念：,“与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件”,美国： “由护理导致的伤害，与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有”,关于护理不良事件的概念：,一、规章制度落实 二、不良治疗事件 三、安全管理事件 四、公共设施事件 五、职业暴露事件,六、护患沟通事件 七、供应室、一次性医疗用品事件 八、医疗器械、物资管理事件 九、不作为事件 十、其他事件,关于护理不良事件的概念：,事件发生并已执行，但未造成伤害,轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理,中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理,O级,级,级,级,事件在发生前被制止,O级,级,重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理,级,永久性功能丧失,级,死亡,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,2016年我院护理不良事件统计分析：,护理不良事件的防范：,一、跌倒事件：2016年度上报护理不良事件中，跌倒事件共发生19件，已连续两年为发生最多的护理不良事件。其中在患者自行活动时发生的跌倒事件为12件，在家属陪伴下发生的跌倒为7件。,二、管道脱出事件：2016年共发生12件，其中管道拔出6件，管道滑脱6件,三、查对错误：7件,护理不良事件的防范： 跌倒事件,例3：产妇在丈夫的陪伴下，不慎坐翻椅子，摔倒在地,例1：患者年龄93岁，自行下床小便时不慎跌倒，至右眼眉弓处破裂出血,例2：患者87岁，晨起如厕后返回床边，因病床脚刹未固定，床向后滑行，致使患者跌坐在地上,护理不良事件的防范： 跌倒事件,骨折,尊严和自信,器官损伤,活动的信心,跌倒会造成多器官损伤,是老年人致残或死亡的重要原因之一,伤害老年人的尊严和自信,特别是当跌倒发生在其他人面前并且需要他人搀扶时,影响他们对正常活动的信心,即使未发生损伤，对跌倒的恐惧导致害怕活动和自我封闭,骨折是跌倒最常见的伤害,骨质疏松性骨折又称为跌倒相关性骨折,护理不良事件的防范： 跌倒事件,护理不良事件的防范： 跌倒事件,（1）跌倒风险评估：评估住院患者的跌倒风险是预防跌倒最有效和必要的对策。 （2）设立高危跌倒患者明显标牌，对于跌倒或潜在高危因素的患者在其床头插上醒目的标牌 （3）完善病房的设施，保持周围环境安全,（4）落实健康教育，健康教育是降低跌倒发生率的最有效措施 （5）提高护理人员防范跌倒的意识，加强对护理人员的教育，提高护理人员预防跌倒的责任感，同时使护理人员熟练掌握预防跌倒的护理干预措施。,护理不良事件的防范： 跌倒事件,应急预案： （1）一旦出现患者跌倒的情况，立即赶到现场同时报告医生 （2）对患者的情况进行初步判断，严重情况就地配合医生给予处置 （3）经医生检查无禁忌时方可搬动患者，协助医生通知患者家属 （4）根据情况进一步检查与治疗 （5）认真记录患者跌倒的经过及救治与护理过程 （6）严密观察病情，床旁交接班 （7）填写护理不良事件报告单，逐级上报护理部,护理不良事件的防范： 管道脱出,例3：患者男性48岁，在家属陪护下，床上活动时头部硬膜下引流管不慎脱出,例1：患者女性43岁，晨06:50分，患者烦躁，在家属看护下，自行拔出导管,例2：患者男性74岁，22:50分护士巡视病房，在家属陪护下，发现患者挣脱约束带，自行拔出胃管,护理不良事件的防范： 管道脱出,花费,重插管率,患者损伤,院内感染,可能造成患者损伤,重插管率增加,增加了院内感染的机会,住院天数延长，患者花费增加,危及生命,危及患者生命甚至导致死亡,护理不良事件的防范： 管道脱出,护理不良事件的防范： 管道脱出,（1）认真评估患者意识状态及合作程度，确定是否存在导管脱出的危险 （2）对存在管道脱出危险的患者，悬挂警示标识，进行风险告知及防范方法教育，家属24H陪护，可采取约束措施，做好交接班,（3）妥善固定导管，防止导管滑脱 （4）加强巡视，随时了解导管固定情况并记录 （5）护士长对高风险患者防范措施进行检查与评估，确保各项工作落实与实施,护理不良事件的防范： 管道脱出,应急预案： （1）一旦出现患者管道脱出，立刻报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低 （2）对患者的情况进行初步判断，情况严重者，立即准备急救药品器材，就地配合医生给予处置；情况平稳者，对患者进行安抚，严密观察病情变化 （3）根据情况进行进一步检查与治疗 （4）认真记录患者管道脱出经过及救治与护理过程 （5）严密观察病情，床旁交接班 （6）护士长逐级上报，组织护士分析原因，制定改进措施,护理不良事件的防范： 其它,护理人员对患者的评估不及时 不遵守操作规程,护患沟通不足是所有严重差错事故发生的第一原因,护理不良事件的防范： 其它,新护士,专科知识掌握不足， 操作技能不规范， 缺乏高风险因素认知和临床工作经验,低年资、低学历的新护士,临床观察不仔细， 交接班不清楚， 查对制度执行不力，操作未严格按照规程,缺乏责任心,护士同患者及患者家属未采取有效沟通，产生护患矛盾， 引发护理不良事件,缺乏有效沟通,责任心,沟通,我院在护理不良事件上报中存在的问题：,（1）上报不及时，瞒报、漏报。严重事件及时电