2016年西安 消化道溃疡指南解读.ppt

消化性溃疡诊疗指南解读 （2016年 西安）,概述,消化性溃疡（peptic ulcer)：在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，常发生于食管-胃-十二指肠-胃肠吻合口、美克尔憩室（含胃黏膜）； 溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关； 溃疡 VS 糜烂：溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,流行病学,常见病：世界性分布，约10的人口患病率； 发病率： 我国南方北方，城市农村，DUGU，男性女性； 十二指肠溃疡 (DU)好发于青壮年，胃溃疡（GU）的发病年龄平均晚十年； 秋冬和冬春之交远比夏季常见；,病因和发病机制,机制“失衡学说” 胃十二指肠的侵袭因素 黏膜 防御-修复因素的失衡； 病因： HP感染； 胃酸和胃蛋白酶； NSAID和阿司匹林的使用； 其他药物：激素，抗凝药，抗肿瘤药物； 其它：烟酒，遗传，心理应激及胃十二指肠运动异常；,病理,GU(胃溃疡)多发于胃角和胃小弯。 DU（十二指肠溃疡）多发生在十二指肠球部，前壁常见。,临床表现,可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状； 上腹痛为主要症状 慢性过程（数年或数十年） 周期性发作（发作期与缓解期交替，常有季节性） 节律性（餐后痛或饥饿痛）,并发症,消化道出血；穿孔；幽门梗阻； 癌变？ 胃溃疡与胃癌的发生成正相关; 病理学角度，胃溃疡是否癌变尚无定论；,消化道出血,幽门梗阻,实验室及辅助检查,（一）Hp检测 （1)侵入性检测：胃镜+活检； a、快速尿素酶试验：首选。 b、组织学检查：可直接观察Hp。 c、粘膜涂片染色镜检： d、Hp培养和PCR检测：技术要求和费用较高，主要用 于科研。 （2）非侵入性检测： a、尿素呼气试验： b、血清Hp抗体（IgG）测定：,（二）胃镜检查和粘膜活检 溃疡分期：活动期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,实验室及辅助检查,活动期(A 期): (1)活动期(A1期)溃疡:溃疡底部有较厚白苔,也可有血凝块,周围黏膜肿胀但无黏膜皱襞集中,尚无新生上皮。合并活动性出血的溃疡一般应列为A1 期溃疡。 (2)活动期(A2期)溃疡:溃疡底部白苔已经平坦清洁,周边反应性炎症性水肿减轻,周围黏膜皱襞开始集中,开始出现红色点状新生上皮,（二）胃镜检查和粘膜活检 溃疡分期：活动期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,实验室及辅助检查,愈合期（H1+H2） （1）愈合期(H1期)溃疡: 溃疡底部白苔变薄,面积明显缩小,并有黏膜皱襞向溃疡集中,四周有上皮再生形成的红晕。 (2)愈合期(H2期)溃疡: 溃疡底部仅有少量白苔,周边黏膜皱襞集中像明显,再生上皮进一步加宽。 H1期与H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合,但仍有少许薄白苔残留。,（二）胃镜检查和粘膜活检 溃疡分期：活动期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,实验室及辅助检查,瘢痕期（S1+S2） （1）红色瘢痕期(S1期)溃疡:溃疡白苔基本消失,缺损黏膜已完全被再生上皮覆盖,再生上皮发红,呈星栅状放射样排列,中心可见白色纤维素生成的瘢痕。 （2）白色瘢痕期(S2期)溃疡:黏膜基本修复愈合平坦,或虽有黏膜皱襞集中但已不充血,可见线状或星状白色纤维素生成的瘢痕。 综上所述,在活动期,以厚苔为主要特征,伴周边黏膜肿胀;在愈合期,以薄苔为主要特征,溃疡四周出现较明显的红晕及粘膜皱襞集中;瘢痕期则白苔消失。,（三）胃液分析：排酸量的检测； （四）胃功能三项 （五）钡餐,实验室及辅助检查,鉴别诊断,（一）胃癌 中年以上患者近期出现上腹痛、上消化道出血、消瘦等临床表现，胃镜检查见癌性溃疡，病理活检可确诊。 （二）功能性消化不良 胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征，X线、内镜检查为阴性结果。,鉴别诊断,（三）慢性胆囊炎和胆石症 右上腹疼痛，疼痛与进食油腻食物有关，可伴有发热、黄疸，B超、内镜或ERCP有助鉴别。 （四）胃泌素瘤 胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml。,治疗,解除症状 消除病因 愈合溃疡 防止复发和避免并发症,（一）一般治疗： 规律生活、劳逸结合； 戒烟酒； 避免刺激性食物的摄入；,治疗,（二）药物治疗 1、根除Hp治疗：溃疡基本治疗； a.严格指征； b. HP根除与否需要评估（警惕假阴性）； c.治疗多次失败再治，结合药敏及“择期”抗HP；,治疗,抗HP四联疗法（10-14天）,治疗,2、抑制胃酸分泌药治疗 a.质子泵抑制剂（PPI）： 首选治疗：胃液素增多引起的溃疡：如胃泌素瘤和G细胞增生； 种类： 奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑； b.H2 受体拮抗剂（H2RA）： 西米替丁雷尼替丁 法莫替丁；,3.保护胃粘膜药物 硫糖铝； 枸橼酸铋钾； 前列腺素类药物：米索前列醇（PGE）。 4.其它：中医药；益生菌；,治疗,治疗,（三）胃镜： 急诊胃镜：24小时内，纠正循环衰竭前提下； 方法：药物喷洒；金属夹；电凝；套扎；硬化剂治疗等； 溃疡出血的Forrest分级：,溃疡出血的Forrest分级,溃疡出血的Forrest分级,治疗,（四）手术： 适应症：出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变 ； 术式：外科手术+介入手术；,治疗,（五）NSAID溃疡的治疗和预防： 尽可能暂停或减少NSAID剂量 应选用PPI进行维持治疗 根除HP？,治疗,（六）溃疡复发的预防： 原因：HP、NSAID、烟酒等