梗阻性黄疸的个案护理查房.ppt

个案护理 梗阻性黄疸,2019-3-31 张丽君,主要内容,Company Logo,梗阻性黄疸的相关知识,病例介绍-一般资料,床号：33床 姓名：吴盘齐 性别：男 年龄：71岁 职业：农民 入院时间：2019-03-01 诊断：1、梗阻性黄疸 2、胰腺占位,Company Logo,病例介绍-现病史,患者于1月前自觉皮肤黄染瘙痒，无腹痛、腹胀、腹泻、反酸嗳气、恶心呕吐、头昏头痛、心悸胸闷等情况，发现后未予治疗，现来我院就医，在门诊查B超提示：胰头占位，拟诊断为“阻塞性黄疸、胰腺占位”收入院。患者自患病以来，尿液黄染，大便颜色变浅，无咳嗽咳痰，无畏寒高热，无血尿黑便，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化。,病例介绍-个人史、家族史,个人史：生于江苏省宜兴市，久居原籍，无疫区接触史，无吸烟嗜好无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒史。,家族史：家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。,病例介绍-既往病史,Company Logo,病例介绍-治疗经过,患者2019-03-01因“皮肤黄染瘙痒1月”来院就诊，急诊拟“1.梗阻性黄疸；2.胰腺占位”收住我科，入院后予保肝、营养等相关治疗，完善各项检查，03-11在全麻下行“胆囊空肠吻合+肝部分切除+腹腔引流术后护理”，术后予一级护理、病重、禁食、吸氧、心电监护，胃肠减压、右侧颈内深静脉置管，腹腔负压引流一根，保留导尿，遵医嘱予消炎（磺苄西林）保胃（奥美拉唑）、保肝（天晴甘美、威佳）、化痰（氨溴索）、营养（全营达）、提高免疫（胸腺五肽）、雾化（普米克、可比特）等治疗。 患者Braden评分16分，跌倒/坠床高危因素评分6分，Barthel指数总分20分，Autar评分17分，导管滑脱高危因素评分8分，伤口处疼痛NRS评分6分。,病例介绍-治疗经过,2019-03-11 患者诉切口疼痛，NRS评分7分，遵医嘱予NS100ml+喷 他佐辛180mg以4ml/h微泵泵入。 03-12 12:00 患者诉胃部不适，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射。 03-13 08:00 停保留导尿，能自解小便。 03-16 08:00 遵医嘱停吸氧。 03-17 08:00 停胃肠减压。 03-18 08:00 停禁食改流质。 03-23 08:00 遵医嘱停右侧颈内深静脉置管，穿刺处无红肿、出血。 03-31 14:00 患者现术后21天，神志清，精神可，进流质饮食无不适，大便正常，腹部伤口敷料干燥，腹带固定好，腹腔引流一根，引出淡红色液体，患者Braden评分19分，跌倒/坠床高危因素评分4分，Barthel指数总分85分，Autar评分13分，伤口处疼痛NRS评分1分。 T:36.8 ； P: 78次/分 ； R: 16c次/分 ；BP:114/71mmHg,病例介绍-阳性指标,Company Logo,病例介绍-辅助检查,Company Logo,两肺多发结节，考虑转移灶； 壶腹部占位，淋巴结转移伴坏死可能； 肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆囊管扩张；,（部分肝）中-低分化癌，伴见变性坏死，考虑为转移性癌,护理措施术前,一、2019-03-01 15:00 皮肤完整性受损的危险 与胆道堵塞致黄疸有关。 护理目标：患者皮肤未有破损。 护理措施：1.保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，禁用碱性肥皂及溶液，防止潮湿，保持清洁干燥。 2.皮肤护理：入院后嘱其剪短指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。瘙痒严重者可炉甘石洗剂涂擦止痒。 3.积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。 护理评价：2019-03-11 08:00患者皮肤黄染未消退，皮肤完好。,护理措施术前,二、2019-03-01 15:00 焦虑 与环境陌生、担心疾病、手术愈后有关。 护理目标：患者情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。 护理措施：1.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张情绪，使其积极配合。 2.鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，要注意劳逸结合，情绪稳定。 3.解释术中注意事项，做好术前准备及宣教。 护理目标：2019-03-11 08:00 患者焦虑较前缓解，能配合手术治疗。,护理措施术前,三、2019-03-01 15:00 营养低于机体需要量 与肿瘤消耗，食欲差有关。 护理目标：保持患者营养均衡充足。 护理措施：1.遵医嘱予乐凡命、欣坤畅等静脉营养支持，合理安排补液顺序，并观察生化指标情况。 2.指导患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化，由流质、半流质过渡到软食，指导少量多餐，增加营养，避免高脂类食物及高纤维食物。 3.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间和充足的体力。 护理评价：2019-03-11 08:00 患者营养状况能满足生理需要。,护理措施术前,四、2019-03-01 15:00 知识缺乏 缺乏疾病相关知识。 护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解。 护理措施：1.向病人介绍黄疸及肝胆疾病的相关知识； 2.指导病人进食低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化饮食，养成良好的饮食及休息习惯。 3.向病人介绍手术的相关知识。 4.向病人介绍术后康复护理的知识。 护理评价: 2019-03-11 08:00 患者对疾病的相关知识有所了解。,术后护理,一、护理诊断2019-03-11 12:00 疼痛：手术创伤有关。 护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。 护理措施：1.评估伤口疼痛的性质、部位、程度、向其解释疼痛的原因。 2. 鼓励患者表达其疼痛的感受，用安慰和鼓励的态度支持患者，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。 3采取舒适的卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。教会患者缓解疼痛的方法，如有效的深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。 4.遵医嘱使用镇痛药物，观察效果及不良反应。 5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。 护理评价：2019-03-15 08:00 患者诉切口疼痛轻，疼痛NRS评分3分。,术后护理,二、护理诊断2019-03-11 12:00有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关。 护理目标：患者生命体征正常，尿量正常，无口渴主诉。 护理措施：1. 评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。 2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。准确记录24小时的出入量。 3.病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。 护理评价：2019-03-31 14:00 患者生命体征恢复正常，尿量正常，无口渴主诉。,术后护理,三、护理诊断2019-03-01 12:00 潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肠瘘、深静脉血栓。 护理目标：患者未出现并发症，或如发生并发症能及时发现并处理。 护理措施：1.密切观察病情及生命体征变化，特别是精神状态，注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，注意腹部体征，严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。 2.定时测量体温，注意有无感染征象，严格执行无菌操作，做好各引流管护理，遵医嘱使用抗生素。 3. 胆瘘、肠瘘：严密观察病情，监测生命体征变化，保持引流通畅，控制感染，观察引流液的色质量。 4.做好基础护理及专科护理，预防护理并发症的发生。 5.定时抽血化验检查，了解各种生化指标，遵医嘱用药。 6.遵医嘱使用抗凝药物，指导其进行四步早康操，鼓励病人早期下床活动，防止静脉血栓。 护理评价：2019-03-31 14:00患者生命体征平稳，及早发现并发症并妥善处理。,术后护理,四、护理诊断2019-03-11 12:00清理呼吸道低效的可能：与痰液粘稠，疼痛不敢咳嗽有关。 护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。 护理措施：1.保持病室内适宜的温湿度。 2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。 3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧。 4.指导患者有效的深呼吸、有效的咳嗽咳痰方法，协助患者翻身拍背。 5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。 护理评价：2019-03-18 08:00 患者能有效的咳嗽、咳痰。,术后护理,五、护理诊断 2019-03-11 12:00 引流失效的可能：与引流管的折叠、扭曲、受压有关。 护理目标：各引流管在引流期间在位通畅，保持有效引流。 护理措施：1.妥善固定各引流管。定时挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。 2.及时倾倒引流液，保持有效负压。 3.观察并记录引流液的色、质、量，根据情况调节冲洗速度，如有异常，及时汇报医生，协助处理。 4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。 护理评价：2018-03-31 14:00患者引流管在引流期间在位通畅。,术后护理,六、护理诊断2019-03-11 12:00 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、引流液丢失有关。 护理目标：保持患者营养均衡充足。 护理措施：1. 遵医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序，并观察生化指标情况。并给予全营达、欣坤畅等静脉高能量营养支持。 2.待肠功能恢复后，指导患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化，由流质、半流质过渡到软食，指导少量多餐，增加营养，避免高脂类食物及高纤维食物。 3.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间和充足的体力。 护理评价：2019-03-31 14:00 患者营养状况能满足生理需要。,术后护理,七、护理诊断2019-03-12 12:00 舒适度的改变 与引流管牵拉、留置尿管有关。 护理目标：患者不适程度减轻，得到较好休息。 护理措施：1.指导患者在床上翻身活动；引流管留有一定长度，告知家属及时整理引流管，防止引流管的牵拉。 2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度； 3.尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，保持有效引流。 4.鼓励其表达自身感受，并有针对性的采取护理措施。 5.给予心理安慰和支持，教会病人放松的技巧，如听音乐、聊天等。 护理评价：2019-03-28 08:00 病人不适程度减轻，得到较好休息。,术后护理,八、护理诊断2019-03-11 12:00 皮肤完整性受损的危险 与卧床、局部皮肤长期受压、黄疸至瘙痒绕抓有关。 护理目标：病人皮肤完整，能掌握有效的皮肤护理方法。 护理措施：1.观察并评估患者皮肤受压情况，采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。 2.保持皮肤清洁，禁用碱性肥皂及溶液。及时更换潮湿的衣被，保持床单位平整。 3.提供足够的营养，指导患者进食优质蛋白，易消化的食物。 4. 嘱其剪短指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。瘙痒严重者可炉甘石洗剂涂擦止痒。 护理评价：2019-02-22 14:00 病人皮肤完整，已下床活动。,术后护理,九、2019-03-11 12:00 有受伤的危险：跌倒/坠床 与活动受限、排泄需协助有关。 护理目标：病人住院期间未发生跌倒/坠床。 护理措施：1.告知患者及家属跌倒/坠床的危害及危险因素，以取得患者及家属的理解与重视。 2.保持病房及周围环境安全，无杂物，地面干燥避免湿滑。 3.指导患者在家属看护下下床活动，下床活动时动作宜缓慢。 4.指导正确使用床栏。 5.告知患者当有需要家属不在旁时呼叫护理人员协助。 护理评价：2019-03-31 14:00 病人住院期间未发生跌倒/坠床。,九、2019-03-11 12:00 有受伤的危险：跌倒/坠床 与活动受限、排泄需协助有关。 护理目标：病人住院期间未发生跌倒/坠床。 护理措施：1.告知患者及家属跌倒/坠床的危害及危险因素，以取得患者及家属的理解与重视。 2.保持病房及周围环境安全，无杂物，地面干燥避免湿滑。 3.指导患者在家属看护下下床活动，下床活动时动作宜缓慢。 4.指导正确使用床栏。 5.告知患者当有需要家属不在旁时呼叫护理人员协助。 护理评价：2019-03-31 14:00 病人住院期间未发生跌倒/坠床。,术后护理,十、2019-03-11 12:00 自理能力缺陷 与术后卧床、引流管牵拉至活动受限有关。 护理目标：患者卧床期间生活护理到位。 护理措施：1.评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理。注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2.将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处。 3.与病人家属做好沟通，完善各项生活护理。 4.加强巡视，及时提供帮助。 5.鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻练。 护理评价：2019-03-15 14:00 患者生活需求得到基本满足，Barthel指数总分为65分。,术后护理,十一、2019-03-11 12:00 知识缺乏：缺乏术后康复锻炼和管道护理相关知识。 护理目标：病人了解术后康复锻炼和管道护理的方法。 护理措施：1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.对病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法。 3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。 4.做好饮食指导，评估患者营养摄取情况。 5.教会患者管道护理相关知识，及时评价学习效果。 护理评价：2019-03-26 14:00 病人掌握术后康复锻炼和管道护理的方法。,术后护理,十二、2019-03-23 08:00 并发症：胆漏。 护理目标：患者并发症及时发现并处理。 护理措施：1.密切观察病情及生命体征变化，注意腹部伤口情况，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，注意腹部体征，严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。 2.定时测量体温，严格执行无菌操作，做好各引流管护理，保持引流通畅，控制感染，观察引流液的色质量。 3.定时抽血化验检查，了解各种生化指标，遵医嘱使用抗生素。 护理评价：2019-03-31 14:00患者生命体征平稳，并发症得到妥善处理。,术后护理,3、体温过高 护理目标 患者体温降至正常 护理措施： 1）遵医嘱予以物理降温 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 4）遵医嘱正确使用抗生素 5）补充营养和水分。 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 7）加强心理护理 护理评价：患者反复低热。,Company Logo,肝内胆管结石的概述,肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石。,Company Logo,梗阻性黄疸的定义,胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆 汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄 染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。,黄疸的概念,血清总胆红素水平大于1.5mg/d（或25.6mmol/L）,皮肤及巩膜出现黄染体格为黄疸。,梗阻性黄疸的病因,良性病因 1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见） 2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连 3：遗传：先天性胆道闭锁 4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见 5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性病因 1.肝癌 2.胆总管癌 3.胆囊癌，发现即已晚期 4.壶腹周围癌，黄疸出现较早 5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸 6.十二指肠乳头癌 7.腹腔内淋巴结转移 8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）,梗阻性黄疸的病因,梗阻性黄疸的发病机制,肝外阻塞性黄疸的常见病因是造成胆管腔堵塞和狭窄的疾病，如胆管结石或肿瘤、胆管壁炎症、手术后狭窄和胆道蛔虫症等。 肝癌、胰腺癌，肝门淋巴结和胆总管周围淋巴结转移癌等则可从外压迫胆管，造成胆管阻塞。肝外胆管阻塞时，阻塞近端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆小管淤胆或破裂，胆汁遂经肝组织间隙与淋巴管进入体循环，引起血中以结合胆红素增高为主的黄疸。,梗阻性黄疸的发病机制,病理学检查可 见汇管区和 肝血窦有 大量中性粒 细胞浸润,梗阻性黄疸的诊断,生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、铁蛋白、1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因诊断，但均非特异性。 血液:血清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高，在完全性胆道阻塞时，可达510/mol/L（30mg/dl）以上，其中结合胆红素占35%以上（可至60%左右）。,梗阻性黄疸的诊断,结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。 血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（GT）、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有显著增高。尿:尿色加深，尿胆红素阳性，尿胆原减少。在胆道完全阻塞时，尿胆原可消失。,梗阻性黄疸的诊断,影像诊断： 腹部X线平片、胆囊和胆道X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC），均有助于阻塞性黄疸的定性和定位诊断。,梗阻性黄疸的临床分类,一.、按胆红素成分 1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主 2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主 二、胆红素来源 1.肝前性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理,梗阻性黄疸的临床表现,1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。 (2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 (3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。 (4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。 (5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。 并发症 肝肾综合征 ；肝炎 ；肝硬化,梗阻性黄疸的体征,皮肤呈暗黄或绿褐色， 因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。 因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色， 尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现Courviosier征,梗阻性黄疸的治疗,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术： 良性：胆道探查、T管引流， 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架。 恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），ERCP放支架，肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70存活)，姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,梗阻性黄疸的术前护理,1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水。 2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备； 3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入。