机械通气讲课分析解析.ppt

机械通气临床应用,日照市中医院ICU 闫培清,机械通气临床应用,1.呼吸机发展史、组成、工作原理 2.机械通气的的适应证及禁忌证 3.呼吸机与患者的连接方式 4.呼吸机的通气模式及常用参数调节 5.机械通气并发症及其防治 6.常见呼吸机报警及处理 7.气管插管、切开的护理注意事项,定义,1：当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持 2：仅为一种支持疗法，不能消除病因，为治疗争取时间和创造条件。,机械通气的作用,1：改善通气 2：改善换气 3：缓解呼吸肌 疲劳 4：改善呼吸道分泌物引流,机械通气的副作用,1：气压伤 2：诱发肺感染 3：增大肺循环阻力，抑制心功能,呼吸机发展史,1。呼吸机的萌芽 2。近代呼吸机 3。早期现代呼吸机 4。第三代现代呼吸机,第三代现代呼吸机,1。一机多能 2。开发出多种新的通气模式 3。同步性更佳 4。监测齐全，报警完善 5。附属加温加湿充分，带有气道 雾化给药装置,呼吸机的组成,1。气源 2。电源 3。主机 4。加热湿化器 5。管道 6。接头、人工气道,机械通气的的适应证：,原则：动态观察，尽早通气 1。意识障碍，呼吸不规则 2。气道分泌物多且有排痰障碍 3。严重低氧血症和/或二氧化碳滁留危及生 命 4。合并多器官功能障碍 5。全身状态差，有较大呕吐反吸可能,机械通气的相对禁忌证：,机械通气在临床应用时，下列情况 可认为属相对禁忌证： 气胸、严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者. 失血性休克血容量严重不足未 补充血容量之前.,机械通气的相对禁忌证：,急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时.,呼吸机与患者的连接方式,1。无创通气 鼻罩 口鼻罩 2。人工气道 经口气管插管 经鼻腔气管插管 气管切开,呼吸机与患者的连接方式,1.经口气管插管 急救 预计机械通气时间小于1周 2. 经鼻腔气管插管。 时间大于1周 估计能拔管 有一定的操作时间 3.气管切开插管。 单纯切开引流 预计较长时间通气的急性呼衰 需长时间通气的慢性呼衰 一生只有一次,导管,材料：硬塑料硅胶 管径：与气管径匹配（经口男8-9 女7-8，经鼻小0.5号) 位置：隆突上2厘米，门齿21-23厘米 气囊：低容高压高容低压 最小漏气技术,呼吸机与患者的连接方式,无创通气的适应症,1。神志清醒能配合 2。咳嗽有力，痰液引流通畅 3。对面罩不过敏,无创通气的副作用,1。腹胀 2。面部压迫 3。眼耳鼻损伤,无创通气,优点： 对病人创伤小 并发肺部感染几率小 病人相对容易耐受 缺点： 实施难度远较有创通气大 对医护人员要求高 需要病人良好的合作,人工气道,将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气提供条件,建立指征,1、上呼吸道梗阻 2、气道保护性机制受损 3、清除气道分泌物 4、为机械通气提供通道,副作用,1.防止下呼吸道感染的机制被破坏 2.抑制正常咳嗽反射 3.影响病人语言交流 4.影响病人自尊,呼吸机与患者的连接方式,气管插管的两大目的 畅通气道，清除气道分泌物 为机械通气创造条件 注意固定牢固，保持合适的深度 及时吸除气道内分泌物，注意适当的湿化和加温 防止意外拔管 一旦发生意外拔管，切忌盲目插回导管,气管切开的优点,无上呼吸道并发症 易于固定，易于引流 经口进食，口腔护理 附加阻力低 耐受性好,并发症,早期（24小时内）：出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿、纵隔气肿 晚期：感染、出血、气道梗阻、吞咽困难、瘘,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 患方易于接受 上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理 不能确保高度的和精确的 通气支持水平,序贯通气 北京朝阳医院 王辰,无创通气对机械通气治疗的影响（1）,近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效,无创通气,有创通气,非机械通气,无创通气对机械通气治疗的影响（2）,将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气,每一位机械通气者是否都需要气管插管？,20年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。,每一位气管插管患者是否都需要机械通气？,有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（58cmH2O）的压力支持（PSV）。,研究显示：插管导管内径 7mm，VE10L/min；内径8mm，VE15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。,呼吸机的通气模式 及常用参数调节,呼吸机的通气模式及常用参数调节,基本通气模式 控制 VS 辅助 压力 OR 容量,控制通气与辅助通气,控制通气即机械控制通气（CM）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。 由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。,控制通气和辅助通气,压力型 vs 容量型？,压力型 保证气道压力在一定范围内，避免气压伤 病情稳定时，潮气量相对稳定 潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大,容量型 保证有效通气量，避免容积伤 通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围 胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤,通气模式,容量控制通气（CMV） 压力控制通气（ PCV ） 控制/辅助通气（ A/C ）,通气模式,间歇正压通气（IPPV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 分钟指令通气（MMV） 反比通气（IRV） 气道压力释放通气（APRV）,通气模式,压力限制通气（PLV） 压力调节容量控制通气（PRVCV） 容量支持通气（VSV） 双相气道正压（BiPAP, BiLevel, SPAP） 自动模式（Automode） 容量支持压力通气（VAPSV） 成比例通气（PAV）,通气模式,适应性支持通气（ASV） 适应性压力通气（APV） 分隔肺通气（ILV） 液体通气（LV） 控制频率通气（MRV） 最小容量保证压力支持（PS-VTmini） 负压通气（NPV） 高频通气（HFV）,同步间歇指令通气 （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV) 指呼吸机以预设的频率间断进行IPPV，在IPPV的间歇允许病人保持不经辅助的自主呼吸,同步间歇指令通气（SIMV),提供从完全到部分的不同水平的通气支持，所以应用较为广泛，既可用于通气支持的主要手段，也可作为撤机的主要方法。 通气支持和自主呼吸并存，既满足通气需求，也有利于病人呼吸肌的锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生。 增加患者舒适度，可减少镇静剂和肌松剂的使用。,压力支持通气 （Pressure Support Ventilation， PSV）,压力支持通气（PSV）,由患者的自主吸气努力触发呼吸机提供一恒定的预设气道正压，直至吸气结束，以帮助患者克服气道阻力和胸肺弹性阻力，减少呼吸功，达到通气支持的目的。 设置参数 压力支持水平和触发灵敏度 （压力上升速率） 呼吸频率、吸呼比由患者自主呼吸控制 潮气量和分钟通气量取决于预设支持压力水平和自主呼吸的强度,压力支持通气（PSV）,压力支持通气（PSV）,PSV开始后，当吸气流速降低至最高吸气流速的25%时，或吸气时间超过5秒，送气停止，呼气阀打开，病人转入呼气相，如Drger Evita呼吸机。 气流速度下降到预设的触发值后即终止吸气而转为呼气，如Engstrm Erica和Elvira呼吸机。,压力支持通气（PSV）,与自主呼吸有很好的相容性，患者自觉舒适，从而减少了镇静剂、麻醉剂的需要。 通过调节吸气压力支持水平，一方面可以不同程度分担患者的呼吸功，有利于撤机，另一方面还可以减慢呼吸频率、增大潮气量，减少呼吸功耗，提高呼吸效率。 对呼吸中枢驱动正常者，通气时PaCO2的高低可以使患者反馈性地调节自主呼吸的频率和强度，减少了通气不足或通气过度的发生机会。,PSV已在临床广泛应用，是临床采用较多的撤机方式之一。大量的临床实践表明，SIMV+PSV是一个很好的撤机方式。 预置吸气压力支持水平比较困难。 通常理想的支持压力应使潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在15 25次分。 吸气压力支持的提供必须由患者自主吸气触发，因此中枢驱动受抑制或不稳者单独使用PSV也有较大危险性。 胸肺顺应性的改变可引起潮气量的变化，可能产生通气不足或通气过度,PSV和SIMV在撤机时的比较,欧洲一项多中心研究 114例病人随机分成3组，分别以SIMV、PSV、T管试验撤机 成功撤机时间 PSV 6天 SIMV 10天 失败率 PSV 6% SIMV 40% T管 32%,持续气道正压（CPAP）,在患者进行自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持续恒流系统（Flow-by）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。 设置参数 气道压力水平（即CPAP水平）,持续气道正压的作用,吸气时正压气流的存在有助于减少呼吸用力。 呼气时气道正压的存在则有助于防止和逆转肺泡萎陷、增加功能残气量、改善氧合。,持续气道正压的调节,一般插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增至1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管而采用面罩或鼻罩通气者，通常可采用210cmH2O的CPAP，一般不得超过15cmH2O。,呼气末正压(PEEP),吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。 PEEP通过使萎陷的肺泡复张和进一步扩张通气的肺泡来增加FRC,肺泡,肺泡内压 (PEEPi),肺泡内压 (PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,呼气末正压(PEEP),设置参数 应用PEEP时，应从低水平开始，一般从2.55cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超过23cmH2O，至有效改善血气状态（FiO20.6，PaO260mmHg）。,PEEP临床应用,ARDS COPD急性加重期 危重型哮喘 手术后预防性应用,PEEP临床应用,既往认为PEEP对COPD患者是不适宜的，但近年来的病理生理和临床研究都表明，适当水平的PEEP可支撑小气道，降低气道阻力和呼气末肺泡-气道压力差，抵消内源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi），利于CO2的排出，并减轻患者的吸气负荷。,最佳PEEP,所谓最佳PEEP，就是对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最佳的氧合、最佳氧运输、最小的肺内分流、最低FiO2时的最小PEEP值。 Swan-Ganz导管可以通过测定心输出量监测其对心血管的不利影响，一般勿使PAWP超过15mmHg。,Control,SIMV,MMV,BiPAP,CPAP,APRV,PRVC,VSV,VAPS,PS-VTmin,ILV,LV,HFV,LFV,最好的呼吸模式是哪种?,最好的呼吸模式是哪种?,我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人 必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程 最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,呼吸机的常用参数设置,潮气量（Vt） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E） 触发灵敏度 吸入气氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 吸入气温度,潮气量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg 应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O 可通过压力-容量环监测是否潮气量过大 有效Vt=Vt-Vd 小潮气量6-8ml/kg 压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率（Frequency, f）,成人12-20次/分 老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分 根据每分通气量和PaCO2水平调整 注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速 对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求 相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然 减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一 吸气时间为0.8-1.2秒 吸呼比为1:21:1.5 吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右,触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）,应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling） 压力触发设置于-0.5-2cmH2O 流量触发设置于13L/min 有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）,一般应低于0.50 应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg 吸痰前后吸氧100%。 当SpO290%，先降吸氧浓度，再降压力。,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端 3035 短时间机械通气患者（96小时）可以考虑应用热湿交换器（HME）（俗称“人工鼻”） 使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,常见呼吸机波形,使用呼吸机的基本步骤,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水 连接交流电并开机 呼吸机自检 调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况 接病人并严密观察其呼吸情况 使用15-30分钟后查血气分析,机械通气的常规管理,病人的管理 一般生命体征监护 胸部体征 呼吸频率、潮气量