急性中毒的血液净化治疗何振扬.ppt

急性中毒,一次短时间内经皮肤吸收、呼吸道吸人或经口一次性摄入较大量的毒物进入体内，干扰和破坏人体正常生理机能，很快或较快引起病理变化，出现急性过程病变的一类急症 为我国常见病之一，在我国城乡人口死亡病因顺位中排行第五 具有突发性、群体性、快速性、多器官损害性和高度致命性等特点，处理不当将会给患者及其家庭和社会带来严重后果,急性中毒的诊断原则,毒物接触史 诊断的基础 中毒的临床表现 分析推断的主要依据 必要的实验室检查 确证或确定诊断的必要补充,急性中毒的治疗原则,立即停止毒物接触 脱离中毒现场，脱去染毒衣服，清除存在于皮肤、眼睛、毛发及伤口等处的毒物等 复苏和稳定生命体征 迅速缓解威胁生命的中毒反应，维持稳定的呼吸和循环功能 及时正确使用特效解毒药物 清除进入人体内尚未吸收或已被吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻和灌肠清除胃肠道尚未吸收的毒物； 利尿、供氧和血液净化等疗法促进已吸收毒物排出体外 对症和支持治疗 消除和减轻各种症状，保护重要器官功能，防治并发症和迟发效应,急性中毒的救治进展,急救中心或网络建设日益完善 可用特效解毒药品种日益增多 血液净化治疗技术的推广应用 生命支持技术的不断进步,急性中毒的血液净化治疗,毒（药）物被吸收进入机体后，只靠机体本身的清除作用及常规内科处理不能很快将其（含代谢产物）排出体外 毒物长期存留体内引起重要器官损害，常导致治疗失败（尤其是无特效解毒剂的毒物中毒） 二十世纪五十年代首次报告血液透析治疗急性中毒以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了显著的效果，已成为现代急性中毒救治的重要手段,血液净化的定义,根据我国血液透析名词术语书中标准，血液净化(blood purification)被定义为：将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的之过程,血液净化的方法,体外循环血液净化 间断性血液净化 血液透析 血液滤过 血液灌流（吸附） 血浆/血液置换 连续性血液净化 联合应用 非体外循环血液净化 腹膜透析 结肠透析,连续性动-静脉血液滤过(CAVH) 连续性静-静脉血液滤过(CVVH) 连续性动-静脉血液透析(CAVHD) 连续性静-静脉血液透析(CVVHD) 动-静脉缓慢连续超滤(AVSCUF) 静-静脉缓慢连续超滤(VVSCUF) 连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续高通量透析（CHFD） 连续高通量血液滤过（CHVHF） 连续性血浆滤过吸附（CPFA）,2种血液净化方法同时或先后（序惯）使用（如：透析滤过、血液吸附滤过、血液灌流+CVVH等）,血液透析,Na+,K+,Ca+,P+5,Bun,Cr,BS,血,中分子,CL_,Na+ K+,Ca+,H2O,Mg+,CL_,蛋白色,Mg+,A端管道,V端管道,透析液,废液,水,K+,Na+,CL_,Mg+,Ca+,原理：弥散和渗透。借助体外循环引出血液流经透析器半透膜一侧，膜的另一侧为透析液，血液中的毒物在浓度梯度作用下，经过半透膜进入透析液中，再由透析液排走 清除率取决于毒物分子量大小、血中毒物浓度及半透膜孔径大小 适合于清除分子量低于或接近500 Da、水溶性、蛋白结合力低、单室分布、分布容积小于1L/kg、内源性清除率低于4ml/minkg的毒物,血透原理示意图(弥散),Ca+,Cr,K+,Bun,Na,SB,血,V端管道,滤液,H2O,中分子,P+5,A端管道,血滤原理示意图(对流),CL_,原理：对流滤过。通过一层半透膜和压力梯度将血浆和溶于其中的分子量小于40000Da毒物过滤掉 血液滤过的效果优于血液透析，对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与药物蛋白结合率呈反相关。另外，高流量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可达60000Da左右，从而大大提高药物清除率,血液滤过,血液灌流（吸附）,原理：借助于体外循环使血液/血浆通过有吸附作用的装置(吸附罐)来清除血液/血浆中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化,吸附罐内装有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭颗粒(炭罐)、 树脂颗粒(树脂罐)或碳化树脂颗粒,血液灌流（吸附）,血液灌流（吸附）,活性炭颗粒：含有丰富的大小不等的空隙，使颗粒具有极大的表面积而起吸附作用，表面包有半透膜是为了减少炭粒破碎脱落，并提高其生物相容性。活性炭吸附的物质分子量范围为500-20000Da，包括了大多数药物分子 树脂颗粒：通过树脂本身同被吸附物分子间的引力来实现毒物吸附。树脂的清除能力主要取决于吸附剂与毒物间的亲和力，不同的树脂吸附剂对毒物的亲和力不同，因此其吸附的毒物范围不同 碳化树脂颗粒：结构与功能上兼具活性炭与树脂优点，组织相容性更好，对水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能,表1 血液透析/滤过与血液吸附（灌流） 对某些毒（药）物的清除率比较,表2 血液透析/滤过与血液吸附（灌流） 对某些毒（药）物的清除率比较,表3 血液透析/滤过与血液吸附（灌流） 对某些毒（药）物的清除率比较,表4 血液透析/滤过与血液吸附（灌流） 对某些毒（药）物的清除率比较,血浆置换,原理：将患者血液引入血浆单采机或血浆分离机(器)，使血细胞与血浆分离，弃去分离的全部血浆，按比例补充一定量的正常血浆、白蛋白或代血浆、电解质等平衡液，借以清除血浆中的有害物质 适用于清除血浆蛋白结合率高(60%), 不易被血液透析或血液灌流清除的药(毒)物,血液置换,放出含有毒物的中毒患者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液以作置换，即一侧静脉放血，一侧静脉输入同型血 救治中毒患者的古老方法，现代由于科学技术发达，多种特效抗毒药物及血液净化疗法的出现，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。仅限于无条件做其他血液净化的单位及少数特殊情况下应用,连续性血液净化,CBP 是所有连续、缓慢清除血液中水分和溶质的治疗方式的总称 1995年，第一届国际连续性肾替代治疗会议将CBP命名为（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。但CBP更符合此项技术的临床实际内容 CBP原理：对流与弥散,血流动力学稳定 溶质清除率高 纠正酸碱紊乱 清除炎症介质 利于营养支持,连续性血液净化的优点,联合应用,原理：同时或序惯联合使用两种以上血液净化方法（如血液吸附与连续性血液滤过或血液滤过透析等） 优点：既能持续清除毒物，又能调节内稳态失衡，尤其适用于混合性中毒及重症中毒伴急性肾衰、肝衰、内稳态严重失衡和不明毒物中毒者，被认为是目前治疗急性中毒最佳血液净化方案,血液灌流串联血液滤过,急性中毒血液净化疗效影响因素,血液净化治疗的主要目的：促进血液中毒物排出体外，缩短中毒病理过程，减轻病情严重程度，降低风险，提高疗效，改善预后 血液净化疗效的影响因素： （1）毒物动力学参数（如毒物的蛋白结合率、分 布容积、体内再分配、内源性清除率等） （2）血液净化技术参数（如血液净化的方法、时 机、剂量、净化装置的滤过或吸附能力等） （3）毒物的毒性大小与毒效应的叠加 （4）相关综合救治措施是否及时得力等,（1）毒物动力学参数,蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结合程度。是决定血液透析/滤过疗效的主要因素。由于血浆蛋白的分子量超过滤器的孔径，因此蛋白结合力高的毒物，血液滤过和血液透析的清除能力就低 分布容积：毒物在体内的分布情况。分布容积越小，清除率就越高 体内再分配：毒物由组织液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血浆置换时，随着血中的毒物被清除，毒物会从组织、细胞不断再分配到血中，故影响清除效果 内源性清除率：机体对毒物的清除程度（即毒物的分解代谢和排泄）。相对于机体本身的内源性清除率来说，尽管有时血液净化的清除率较高，但毒物的总清除量相对于体内的毒物总量来说仍然较少,（2）血液净化技术参数,净化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液滤过或透析；对于小分子水溶性毒物，血液滤过或透析优于血液吸附（灌流） 净化时机：开始过早，毒物尚未在血液中形成高峰浓度；开始过晚，毒物已经从血液弥散到组织中造成损害不可逆转。一般认为中毒后3-6h内是进行血液净化的最佳时机，12h后再进行血液净化治疗效果较差 血流量/置换量及净化时间：血液净化技术清除血中毒物的量与引入净化装置的血流量及持续时间、血液或血浆置换量直接相关。为了保证净化效果，一般要求流量达到150-250ml/min、置换量2-3L/次、并达到一定的时间或频率。 净化装置的滤过、吸附或分离能力：不同材料、不同厂家的净化装置滤过、吸附或分离能力不尽相同，清除毒物的效力也有差别,（3）毒物的毒性与毒效应的叠加,毒物毒性的大小与毒效应的叠加对患者的预后影响较大 服用剧毒药物的预后往往不佳甚至死亡 同服几种毒物，不仅由于毒性的叠加而影响预后，而且会造成所选血液净化治疗方法的针对性不强而降低其排毒效能,（4）其他综合治疗措施,急性中毒血液净化治疗的处方要领,明确适应证与禁忌证 合理选择净化方法与时机 血管通路建立与管理 净化装置的选择与管理 液体(透析液、超滤液、置换液等)的选择与应用 抗凝剂的选择与应用 并发症的预防与处理,明确适应证与禁忌证,多数畸形中毒患者经过洗胃、导泻、输液利尿、特效解毒剂和拮抗剂、对症支持等综合治疗可得治愈 相对于上述常规措施来说，血液净化属于有创性治疗措施，需要建立血管通路，实施过程中需要使用抗凝剂和严密监测，医疗费用昻贵，而且净化治疗效果又受制于前述诸多因素 临床医师应当明确：不是所有的毒物都可以通过血液净化从血液中清除，也不是所有的中毒患者都必须和/或适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决定其适应证与禁忌证,（1）适应证,摄入大量（致死量）可净化毒物 摄入大量（致死量）无特效解毒抗毒剂的毒物 中毒临床症状重，生命体征不稳，发生严重并发症如深昏迷、癫痫持续状态、持续性低血压或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、MODS等 经过一般内科综合治疗后病情继续恶化，且估计毒物有可能被继续吸收 有肝肾功能损害、毒物对器官的直接损伤或遗传性代谢障碍，机体自身清除毒物的功能低下 对毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受长时间昏迷等 可在体内产生毒性更强的代谢产物或延迟毒性的毒物中毒 不明毒物重症中毒 既往经验,（2）禁忌证,急性中毒对血液净化目前尚无绝对禁忌证，但下列情况在选择血液净化疗法时应慎重考虑： 有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向者 经积极救治，中毒病人仍然处于严重低血压 状态，血液透析很难顺利完成治疗过程者 血小板(30-50)109/L者,合理选择净化方法与时机,净化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液滤过或透析；对于小分子水溶性毒物，血液滤过或透析优于血液吸附（灌流）。一般首选血液灌流 净化时机：开始过早，毒物尚未在血液中形成高峰浓度；开始过晚，毒物已经从血液弥散到组织中造成损害不可逆转。一般认为中毒后3-6h内是进行血液净化的最佳时机，12h后再进行血液净化治疗效果较差,血管通路的要求 (1)保证足够的血流量（150-300ml/min） (2)与治疗设备的连接与分离操作简便 (3)血流量在净化末能较快渐减至零 (4)能够重复使用 (5)不易发生栓塞、感染、出血等并发症 血管通路的选择与建立 临时性血管通路 (1)外周动、静脉直接穿刺（双针）适用于基层医院 (2) 中央静脉穿刺置管（单针双腔导管） 股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉,血管通路建立与管理,血管通路建立与管理,血管通路的管理 (1)保证血管通路畅通 (2)防止导管脱落与感染 血管通路不通畅的原因与处理 (1)通路中有血凝块(调整肝素、生理盐水冲洗) (2)针头或导管型号不合适(穿刺时注意选择) (3)穿刺针或导管堵塞 (4)穿刺针或导管位置不合适 (5)管道反折,净化装置的选择与管理,主要选择依据 (1)生物相容性 (2)净化效率 净化装置 (1)透析器：中空纤维型(再生纤维膜、醋酸纤维膜、替代 纤维膜、合成纤维膜) (2)滤过器：中空纤维膜(聚砜膜：AV400及AV600；聚炳 烯腈膜：AN69；聚酰胺膜：FH55、FH66) (3)灌流器：可弃式、复用式(活性碳灌、树酯灌) (4)血浆分离器：膜式血浆分离器(平板膜、中空纤维膜) 管理：主要是防止凝血 凝血主要原因：血流量不足；抗凝剂不足,抗凝剂的选择与应用,抗凝的主要目标： (1)尽量减轻净化器膜与血路对凝血系统的激 活作用，保持尽可能长的循环寿命 (2)尽量减少全身出血的发生率 抗凝方法： (1)全身性抗凝(肝素或低分子量肝素抗凝) (2)局部抗凝(局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝) (3)无抗凝(生理盐水冲洗),液体的选择与应用,透析液：醋酸盐透析液、碳酸氢盐透析液。 血液滤过用置换液： 只有配方，尚无商品性固定置换液 基本要求：（1）无菌、无热原； （2）成分与正常细胞外液组成相似 用法：前稀释法、后稀释法 血浆置换用置换液：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白和血浆代用品（右旋糖酐、706代血浆、羟乙基淀