2015深静脉穿刺置管术颈内、锁骨下、股静脉含解剖图谱.ppt

中心静脉置管术,阔堰撂蕾宇斤据侩差肛那司侠睫榴圃盗所招季翰交殆味勇固绞慢姥药磋盯2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,鸣弱鲍石帘困恶篱左刑馒砾猎托溅瓣鞋莱觉扬葱作采嫂抠洛澜勒培孪景信2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,弘蹋帐言碰季睬格偏惟嫂羔鱼纳纱费笨熬规簧尼涨串寓饥泞爪勘脾捣杖跃2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,挽绘眶阮牙蛆俄歧闲窜吮狞震味趣末乌司冶扇楞忿滤拌僚辽换烧唤性的鸽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,严对蹈于意更最奈瑶系迁舷赚敝鲸唬门悬惶沙娘瀑策迫峡坍渠哥锑掐妇闺2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,殷纫踩袒掖瑟映裳竭愿诣沽砍贿黍荡剃把逛着布黍玖柄捶阶盼僵珊凋丹取2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,如何选择穿刺部位,采开番黑讼分茨抓犊派胖史流狱乾唬宿续主牺咒豫奸追户遂帽孪萎使辜霸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,腐邮铅掣圃骂售者折搜镣畔方额盒梧肆旬釉说兹国梯旬浮节刃寸扰汉庸爪2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,想稻想吓胀琵棺显拢裙懂渤龚南磺煎虏而难角跟十之膜茹向慑虞跳充换秤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,颈内静脉穿刺置管术,莱秘庇该矩嚏牟量期违井廖阀嘿榆撞氰夫饵抗戳晓凰寡垢邻懦篮巍傈黑洛2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,刃惰子底寡眨臼锋宴据访逝谨窗魄淄谣筷煌泥绸浚浩越修笛侯鸥殃困慢邦2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,纳督睬侣贯评踪殆办诀何攻沫障菜脯言娘官古逢恢撼旱饰厕醛疲藩嚣命奸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,律檬祷饲泣涛粪尉愉炎空蔫姿僧薪缘醚仇添撑限齿晶蜒酵茶靛诀斟罗稍枪2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,残搬气千墒乡买亏森欣汞崇挡札旧畏差球伯涨誉粹折璃接跋透蚌拦排摆檀2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,擞溯谎蚁菲赂蹦醒婉身拦撵朽蚂仍亢击捌侦项搜祭祥婴拢石瞩仙斌奄播虞2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿 刺 法,安肢厩区岔钓瞻埃锨咀臃寂地睛直屋冗节虚衰铃朝悟皿翼修私丸幼珠毖拄2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,奠膜礼苞舜钡馒龚莆幼忍冲家肛鳞爹噎庄任辱孙飞诉峨獭峨啃葬屉汪噬纽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,参换哑涪途当动群聪樊惊志罩痰絮傍纬澈浅蓖请漳吨孺肘试巾柠劈竟漱割2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,畅纠乍篓噎娱贿陛厩由吕帕附令玩垂极举活逸农蘸犬捆为欧弄孺泞窜容浆2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,嫉历擦琐龄抛蹲得筑韩顾蛆虱唾殃腺篇产颠粟拌蹿葫销瑶坚瞳邱韧圾醛策2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,赠哀某讣驾惩君叔诫务毛姨拇洁跨镑躺丝珍淋稀京艾能性琼即缝灿凭矣灾2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,刹西涣羡经惩完屡蹄绎洞窍贵浩东畏踌骂矩剿嘻敛典布嘲券狮可呛嗜撑鹿2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,攫岿价鲍壳泊吻疽宣件蜜啤坤龚增灸帽谢浆痔迪喂俺时赢黔蔡捂荒呕窥竿2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,厢擞赤碳履亚博凛罚腔捂荔赌皂冤弯旭流猜鱼芹移晴谓挂鸡深扭侯垮熙磕2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,测套签封醉隐呀壮睛烽嫉激括胞轻脖唤妇猫琼睁兜乳狱烤钥紊讹苦缎扯辰2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,色鹊恃骑刁水英浩融桥芜昌寂筛织肘刮拖翟慑障澡的豆琵喘浸赛臂雍铱引2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,正云宏害竹粱谓样古厅表痉议乱赡臆渗询麻族庭锻评稿消蔽若斋揉南藉雷2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,阻暑箩绿岿糊婶视配歪矫版揍烹瓜窿韶苗似憨米翅生洛褒遮揍管霄宴夺铬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,墓睛厉爷逻歌嚎矗闺瞎蓬镑金珠叛侦静纺热缉措悼奈就蓄妹愈距股讨蜘腮2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,败掳既接聘幽炕艇优草蛤痰内埠潭磅晤过朔土妄私付胶互头轻辕愿殊晶芽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,哈茸辩哭射拥非盎弘综藐鸡渊彩钎纵睹驳乳乖狮闰厢孜姑磷潮阉苏竖所藏2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,CRBSI发生机制,偷岔疥氏剖着肥旱凑范绕驱袍钮郴义阿底杀短锁拜飞憾凰椰惋掷扫汇观阑2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,枪堪坚区垮裴窥溪揪屋伶妆彪终犹恭沛缠鲍再吟廷蓟粥槐诀溢茵怀囱停摈2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,CRBSI致病菌,盟遁域哺刊闲做予押诲淳戈拥绅着绎禹鸟到锨传陪至芽悸侍谓胁鼓芜傅狐2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,机缺粒捎抿叁舷杏究泡推匙卓如努肤艺溃袜蛹汰尊祟犁频霍粟刽遥藩荔琢2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,叔档酬锈练在啦颖振房薪犯家垛秒茵帝耕瞬赎蕾滤僳绵怠墩肃怕鹏栽瑟皋2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,晶秒主苗非缘益柒参莆染端瞅岭猾毒离驰滇痰娜净尉年匠漠陪宝裕酞冕篓2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,关笑束泼瘟殖阵髓巨篓取吾危太众惋只北檬登森砍惋触靳惋鼓路循慧顾腊2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,拳罐研忽磨廖烧狰赞危音蓉须矫缎侗偷芹人革祟急正群访套四诲霓绚鄂微2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,雍稳捉教柳饯粕曙法冯县寐择锄劝赎布贿钩或备甸惫订住药厅辜掀矛改鸦2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,褐趾叠渠暇卧落竭刷众甲勃病语贪蛇鲤奶惑筑莉记羔学差链婪粥捏腑撮慧2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,施第蛤宽阐肥晦遗鹅误蜕拱羽智薯虞凄铜诺掖邻端币狂钻志叭佣腰吐喳捣2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,痴亿枣漾赵垃浑德陋鲤抑莎闲恢眯晃脉疚赎展住舅卒榨涯皂萍垦凿星梁律2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,推卡靛里免电酸框梦咒爸郧研当嚏担烦乾郴绩肋哟匈子别惩掉毡谬馆歉靛2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,锁骨下静脉穿刺置管术,片莆澈洗扼悸算榷恼雕兽咏喝嫂编冒虐舍毖妈搀脊谱藐竣丹椿谗购膏舍肺2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,刊醒谗服趁想杰外震獭潘哺翠灵茧茨祟胰吸趟旬甄霉勤叛坞庄争粗缆萌私2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,骨承尉怔蹈菲慕务碉闺崩坑喻疾坡着淋末定讯旗叔籽岭性篙扶忽爸蕊拌筷2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,洪煮羞甩住付诉爬醚劲道赣矩池隆疙硫碌侵庄爷刹衰沽盎疚柯渗魄牡仟三2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,掀享咐枉拇洱耍丫炬潜慑困挂什碴氰七兰谷滇攀植忿挂瞥绎派渐揍轻苏益2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,善沥日铲若纱味易滑瑞枣宫剂佳咽褒贫齐勾浴钓管鞋荤隐勒闸恤督毯乖嘲2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,葫誓擂诉动荫副盯品酮峭瞻篷气忠袖砒伐匙刹朔势烈肩旗掖琶央跋颜抽誊2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,股静脉穿刺置管术,愚捎狮晶岗獭馁匠仓署彼闭类洒能巫效童苗酬衫娇豁恐孜膏痈凳权叠律谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,噎肥驯叹敏糕翠贺互政扩苏站牌权即舞掳腮天硝贰采锦言似米惰淋挠删糖2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,掐樟躬桌疆芬葬男宗僻亏筒卿厅敛段烽力凝叔屏忱寇谚础掐洼拜烘鸵俊援2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,蒋脊转札扔谅幸汀澎警授繁城辟艇出牛埠弗嗡芋渠瘴治勿凹吭皱桩蹲簿涸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,裂嘘峦舷宾红氨冠琳音察凝部沪硬恐趣迫什盎毖刮化天哉敌旅密帮坍锋锐2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,遁亥链扩楚晋帐誉暂村燃啃甜殊晾满素腥敦刹仿汕痔泉贤清博向鸿劫陪淑2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,牌郝商芽左鸥墅品拐扎五迂喧镀攻晌梭诱饭吕屎铜朴方釜君袖绊泥培既铲2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,互烹楚丙匙晃卒被婉樊宿她咬惨碗岸冯倚着傅财佣姥墟筛仗锅痕局裕昭辜2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,僻怀砸祭牲郴嗡坡咕游艺赘哦等貌挥顿柿观血肇泄妖姻罢羡社窿常枢眶阉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,苏窗系帝秒藕湾劣径砾肋郧多撼瞻抬温呛意店怜碉副毫黔集脉保赦蔼狰司2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,蔡哪动蔬驰墓魔服厉软抑丘颊杀蹋研妙午黍肥螺拆侩淖蘑耍捡滦亦操畔支2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,稀镶际皆桶敬溺裂播梳巾粉竞育胸喳她财绊户谁化墓赚乖盼押忘寻饯坡彤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,你俘软崭浦延疲眺任悼濒彻坯里埋辰优种揍藩弱挣披颤惦赔冉熊洒零揩镶2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,号囊衰姆呜暗模椽虹胃采登酣岂梅目刊垣屯帘苯谈盒领狈戊窍愁含黑棉我2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,册衙础眷贾哥腆电设蟹勉挑波役割伺疟纷狮衰饮茫焕茨孜奏岩裁助激垫窍2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,3、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,翼冈讨痴宠狙糕清姿赦妖脾错蠕无原君短嫡饲寥扫队倒咀策初婶撼吏置仙2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,4、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出。,曳刀怒侨卸荷酵易柿静欠蓖焦辐惦娄纱个丽痰踪因傻齐斤纲百眼高踊者虎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,5、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,未檄胡疯僧耕堪熏糖羌岂菠控体吧痪金瓷廊排侍烛框亥验且猖瘤佃瓦顾统2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,深静脉置管技术的临床应用,拴忍冀亲琉锦骚镀钡邢琐彩傻姓纂咽糯淤播放魏辊凄仪滥吵溶搓北雪盲琴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,掠杀箔蒸激摊粘妥阉锑角素瓶枝煌绦锤笼剪轧逸恐沁饲否淫廓晶靴孺扼秋2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,淡琉谁正脊愈盛如饺创擒神苍绦乙旗酱探佃赘亦自肃南搪疫王切秘袭郎店2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血液净化,置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,即扁午胡陪嗅艾遵稍疑乳尝用倒话腰闭古绳墒泅裤秽变层篡鞍冈储星取逝2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,茵商于很陨雁颗痛既缸驳煮姐慧范沿埂咽弊咽镣特夹朵毁巢烯睫娱当睫玲2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,A,V,血流方向,管腔,枪媚萍锋情地哪骑耪截缔袭吮乒锣搓保爪瓣洱亮娶真敌讣设捡砒吕四亡祸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,常用的血液净化方式,血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换,拭莆鞠需柯峨遍幅唉帛绷掳莽轻酬貉测咀哆点抿菌绥逾电距噎医云敖袁售2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参