心衰指南的解读以及NTproBNP的价值.ppt

心衰指南的解读以及NT-proBNP的价值,心衰-各种心脏疾病的终末期病变,风险因素 家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖, 胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症,动脉硬化症 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP,冠状动脉心脏病,急性冠状动脉综合征 Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance,急性心梗 Troponin T, CK, CK-MB, Myoglobin, LDH, AST(GOT),CHF proBNP, TnT; Digoxin, Digitoxin,血脂状态,抗氧化,血栓症,炎症,心肌损伤,II型糖尿病,因此，心衰的临床管理应该是一个系统性而又个性化的工程,理想的心衰疾病管理和目前的现状,筛选 约50的左室功能不全患者无症状 诊断 很多表现为心衰症状者却并非心衰 呼吸困难的最常见原因是COPD和肥胖,预后判断 NYHA等心衰分级方法的敏感性差 治疗监测 若出现严重症状，病变已非常严重 缺乏客观标记物，阻碍了心衰的分级治疗,心力衰竭诊断的挑战,在超声出现异常之前， 如何更早、更及时地发现心衰？! ,心衰早期诊断的挑战,心衰是一种症状性疾病，但多数心衰患者症状不典型 心脏功能参数与心衰症状之间的关系有时不平行 心衰的早期没有症状，但可能已有左室肥厚和/或左室功能受损 ？,心衰的早期诊断和量化评估 非常困难,良好的生物学标志物需要,更高的敏感性和特异性 -减少误诊和漏诊 使用更便捷、快速 -能满足早期诊断的需要 良好的重复性和稳定性 -使用范围广，可行性高 经循证医学验证 -科学性和客观性, 正常心脏, 心衰,BNP NT-proBNP,脑钠肽源于心脏，反映心脏功能,ANP NT-proANP,脑钠肽的演变,心衰指南的建议,欧洲心脏病学会急性和慢性心衰诊疗指南； ESC Guidelings for Diagnosing Chronic and Acute Heart Failure;Eur. Heart J;Feb.2005;26:384-416 美国心脏病学会/美国心脏协会成人慢性心力衰竭的诊疗指南 ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult(2005);JACC; 2005 Sep. 中国心力衰竭指南,欧洲急性心力衰竭诊治指南摘要 “欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组 Eur heart J,Feb.2005;26:384-416.,急性心力衰竭的定义 急性起病的症状与体征，其基础是心功能下降； 通常是威胁生命，需要紧急处理； 曾有或无心脏病史； 心功能不全的原因：收缩功能不全，舒张功能不全， 心 律失常，或前后负荷失调。,根据以上急性心力衰竭的定义，急性心衰的初步诊断主要是根据症状和体征，但仅凭症状和体征进行心衰的诊断和鉴别诊断有时甚为困难。 AMI的诊断是以心肌标志物的变化作为基础的，哪么心衰的诊断是否需要引入特异性的心肌生物学标志物？,BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中的地位 室壁张力或容量负荷增加引起心室分泌BNP; BNP已被用于排除和/或明确急性发作的呼吸困难症状是否 与充 血性心力衰竭（CHF）有关？ 目前推荐的NT-proBNP阈值是300pg/mL,BNP阈值是 100pg/mL,但老年人群的相关研究还不多； 用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值。,各种临床因素，如肾功能衰竭、败血症等可影响血浆BNP浓度； 如果血浆BNP浓度上升，需做进一步的诊断性检查； 对于确诊的心衰病人，血浆BNP或NT-proBNP浓度有重要的预后价值； BNP在心衰诊断处理中的价值还需更全面的研究。,NT-proBNP在心衰诊断流程中的建议,Eur heart J,Feb.2005;26:384-416,NT-proBNP是心衰治疗的目标之一,血药动力学 CO，SVIPWP,RAP 症状、临床表现和实验室检查 呼吸苦难 水肿/ 体重/ 利尿/ SAO2 肌酐，转氨酶 BNP 临床措施 静脉补液时间 ICU或住院时间 再入院率 死亡率,NT-proBNP作为药物治疗的次级评估终点,与基线相比的下降水平,经治疗心衰好转，血浆BNP浓度与治疗前相比均有下降， 其中levosimendan（左西孟旦；强心药）组下降更显著,NT-proBNP指导治疗可降低不良事件的发生率,NT-proBNP 作为检测手段可以减少： 严重不良事件的发生率 （SAE; 2.9%） 心脏超声的数量（58%） 初次住院的比例（13%） 住院时间（12%）,Siebert U1, Januzzi JL2, Beinfeld MT1, Cameron R2, Gazelle GS1 Circulation 2004; 110:369 (Suppl III),NT-proBNP用于患者的危险分层,累计死亡率,Jernberg T et al. JACC 2002, 40:437-45,欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南 Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140,BNP（NT-proBNP）在慢性心力衰竭诊治中的价值 利钠肽及其前体、尤其是BNP和NT-proBNP，在心衰诊断中有很好的价值； 未经治疗的病人若BNP浓度正常，其症状一般与心衰无关； BNP和NT-proBNP有重要的预后价值； BNP和NT-proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确,血浆利钠肽对诊断舒张功能不全有同样的价值； 其它引起血浆利钠肽升高的常见因素有：左室肥厚；瓣 膜性心脏病；急性或慢性心肌缺血；高血压；肺栓塞； 但需注意，BNP及NT-proBNP用于心衰诊断时若其 血浆浓度“正常”并不能完全排除心脏疾病； 未经治疗的病人，若 BNP及NT-proBNP正常或低于正常 ，则病人的症状一般与心衰无关。,BNPs的效/价比 BNP的效/价比分析显示，若BNP正常通常无需再做心脏超声、 X线检查、以及其它更为昂贵的检查； BNP检查还可降低再次入院率；,NT-proBNP作为心衰的诊断和评估手段 可以降低医疗开支,Siebert et al. Circulation 2004,NT-proBNP可以 减少心脏超声及胸片 的使用 降低再次入院率 医疗开支降低9.8， 平均每人降低492美元,因此，指南总结认为： 应把脑钠肽（BNP/NT-proBNP）作为心衰 诊断与疗效监测的常用手段 而且，NT-proBNP作为诊断与评估手段可 减少患者住院时间与治疗费用,Mueller C, et al. N Engl J Med 2004;350:647-54.,NT-proBNP的扩展应用,NT-proBNP的应用将拓展到心血管疾病高危人群的早期筛选和风险评估，并即将列入欧美的 糖尿病指南 肾脏病指南 高血压指南,中国心力衰竭指南,血浆脑钠肽 (BNP) 测定： 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生,心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善 大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上 BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断 BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等,NT-proBNP： 是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似 在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高 血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高 在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变,50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80 NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99 心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功