心脏标志物.ppt

心脏标志物的快速检测及临床意义,追求卓越，传递健康！,心血管病,心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。 心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。,2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐NT-proBNP作为心衰的诊断指标 2008年ESC心衰指南将NT-proBNP作为筛选诊断心力衰竭首选的临床检测指标。 2009年ACCF/AHA年心衰指南将NT-proBNP对急诊室内心衰临床诊断尚不明确者的评价是有用的， NT-proBNP的测定有助于对患者进行危险分层。 卫生部于2009年6月10日颁布了急诊科建设与管理指南(试行)，这是第一个全国性的部门法规提到POCT仪器应配备在临床科室急诊科，急诊护士应该熟练掌握快速床旁检验（POCT）技术。 2007、2010、2011年ESC急性心肌梗死指南将肌钙蛋白确定是最佳的心肌损伤标志物,目 录,01,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,快速检测心肌梗死的金标准,急性症状患者的心力衰竭诊断和排除,急诊室呼吸困难患者排除,ACS病人死亡的最有力的预测指标,心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别,NT-proBNP检测试剂盒 心脏功能指标快速检测,心力衰竭的典型症状,静息或运动时呼吸困 难，疲乏，伴有液体潴留 ，肺充血或踝部肿胀，静 息状态心脏结构和功能异 常。,呼吸困难是最常表现 出的症状，但不是急性心 力衰竭特有的。,纽约心脏协会（NYHA）分类,HF的严重程度通常根据症状和运动能力，用NYHA功能分类系统来描述,心衰的诊断,1988年Sudoh首次报道了BNP 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准 NT-proBNP上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐NT-proBNP作为心衰的诊断指标 2008年发表NT-proBNP国际专家共识,NT-proBNP指标特性,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,诊断心力衰竭的首选指标,NT-proBNP与BNP的特性,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常 心肌丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP的临床意义 -心功能变化疾病的最佳指标,NT-BNP,NT-proBNP,NT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物,可作为常规实验室检测指标，用于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后 NT-proBNP是评估心血管疾病患者心血管风险最强的预测因子。对左心室功能障碍或 AMI 的死亡率有独特的预报价值 对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有较大的临床应用价值 NT-proBNP指导心衰治疗，可显著降低心衰患者死亡风险。,血浆中NT-proBNP:在HF诊断和慢性HF患者管理,在HF诊断和慢性HF患者管理中，NT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物。NT-proBNP可作为HF诊断、分期、住院/出院的依据 NT-proBNP有助于在治疗、出院之前评估预后，并且监测HF治疗的有效性 NT-proBNP联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对改善预后更有帮助,NT-proBNP 和 NYHA 分级的关系（研究资料）,NYHA 分级,ng/L,NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005 Anwaruddin, et al, JACC, 2006,诊断急性心力衰竭,国际氨基末端脑钠肽原协助数据,根据年龄分层的NT-proBNP“诊断”界值,NT-proBNP排除/诊断心衰的标准,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子 主要根据临床判断,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,NT-proBNP的主要临床用途一,临床心衰的诊断 评价心脏功能 心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物 快速、方便、客观,早期/轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显 临床诊断比较困难 心动超声检查往往还不能发现心室的改变,50的心衰患者不能获得及时诊断,At 300 pg/ml: Sens. = 99% Spec. = 68% PPV = 62% NPV = 99% Accuracy = 83%,排除,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005;95:948-954,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,NT- proBNP在临床上的应用 急性心力衰竭诊断和排除（1）,诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值； 排除值： 单一的排除标准保证相同的临床使用价值,NT- proBNP 在临床上的应用 急性心力衰竭诊断和排除（2）,75 years,300-450 pg/ml 300-900 pg/ml 300-1800 pg/ml,450 pg/ml 900 pg/ml 1800 pg/ml,NT ProBNP 300pg/ml: 急性心力衰竭可能性不大,NT ProBNP 300pg/ml:,NT-proBNP的临床作用,单一的NT-proBNP 优于单独用临床判断心衰 增加 NT-proBNP 测试结果并结合临床判断，可提高诊断心衰的特异性和敏感性 NT-proBNP与临床判断比较, p=0.006 ，两种方法联合与临床判断, p0.001,Adapted from PRIDE1 study.,联合使用 AUC= 0.96 NT-proBNP AUC=0.94 临床判断AUC=0.90,NT-proBNP vs. 临床判断和联合使用,特异性(假阳性),敏感性 (真阳性),NT-proBNP在临床上的应用 急性心力衰竭诊断和排除（3）,Januzzi et al AJC 2005;,NT-proBNP在临床上的应用 心衰的严重程度（1）,NT-proBNP的测试结果和心衰临床分级相关很好 （美国纽约心脏病协会分级 ） ESC 指南中的NYHA (美国纽约心脏病协会分级)1 Class I 无症状，日常活动不受限 Class II 日常活动轻度受限，休息时无自觉症状 Class III 日常活动明显受限，小于平时一般活动即可出现症状 Class IV 不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重,急性心衰病人的 NT-proBNP中位数可帮助判断心衰分级，IOR 代表5%95%可信区间2,来自 ICON 研究2,NT-proBNP在临床上的应用 心衰的严重程度（2）,ICON1 研究显示: 舒张期心衰的病人的NT-proBNP中位数3070 pg/mL; IQR 1344-7974 收缩性心衰的病人的NT-proBNP中位数 6536 pg/mL; IQR 2777-13407 最后确诊为急性心衰病人的NT-proBNP中位数 4639 pg/mL,来自 ICON 研究,NT-proBNP的主要临床用途二,呼吸困难的鉴别诊断 心源性还是肺源性？,NT-proBNP用于急性呼吸困难患者 诊断的灰色地带值,尽管临床工作中推荐采用NT-proBNP切点标准的年龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍然有17%患者的NT-proBNP仍处于灰色地带值,Am J Cardiol 2008;101:3A,急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP的主要临床用途三,心血管疾病预后估计和危险性分类 心衰的预后评价 预测再次患病率和死亡率 急性心肌损伤后的预后评价 预测再次患病率和死亡率 估计心肌缺血损伤范围 ACS危险性分级,NT-proBNP的主要临床用途四,治疗效果的监测 浓度变化与疗效相关 根据变化调整药物剂量；估计疗效 其他 心脏移植术 高危人群筛查 心脏手术预后,NT-proBNP监测/指导心衰的临床治疗与临床指导相比可以提高患者存活率,无事件存活率, 心血管事件,p = 0.034,p = 0.049, 心衰或死亡,分组后时间（天）,分组后时间（天）,住院期间NT-proBNP的变化可预示死亡率或再入院的可能性 急性心衰患者：NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后,住院期间NT-proBNP水平降低30时，患者再入院的比率明显降低,降低 30% 82 27%,上升 30% 25 84%,变化 30% 49 49%,n 发生比率,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,患者经过治疗后出院时NT-proBNP值比入院时NT-proBNP值对判断预后更有意义,NT- proBNP在临床上的应用 急性心力衰竭的治疗指导,NT-proBNP对于慢性心力衰竭的疾病管理意义重大 NT-proBNP水平是HF症状水平，心功能损伤严重程度和慢性HF预后准确而有力的标志物 在门诊稳定的心衰患者中进行NT-proBNP检测能提供在所有HF阶段均有力的独立预后预测方法 连续检测推荐用于监测临床状态并可能用于指导治疗慢性HF,NT-proBNP在临床上的应用 慢性心力衰竭的治疗指导,死亡率 (%),NT-proBNP指导治疗相比常规治疗可更好降低患者死亡率,NT-proBNP在临床上的应用 慢性心力衰竭的治疗指导BATTLESCARRED研究,在临床评估基础上，根据连续测定NT-proBNP水平来调整治疗可能会改善预后 当有临床体征和/或NT-proBNP水平(30% 增加) 提示早期失代偿，以及需要调整治疗和连续临床随访时，应每1-2周重复测定NT-proBNP水平,NT-proBNP在临床上的应用 充血性心力衰竭的治疗指导,NT-proBNP是独立的,很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强 不稳定与稳定性CAD患者NT-proBNP水平与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高. 因ACS原因就诊的患者推荐即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高的患者,应考虑早期介入治疗. 入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月复查,这比入院时仅测一次提供更充分的信息. 对稳定性CAD预后评估,每6-18月检测一次NT-proBNP,如临床出现新的情况,需要额外加查NT-proBNP.,NT-proBNP在临床上的应用 ACS/CAD的危险分层,NT-proBNP在临床上的应用 严重创伤患者的治疗指导,严重创伤患者入院后过高的NT-proBNP水平及NT-proBNP持续维持在高水平提示预后不佳。 NT-proBNP可用于判断严重创伤患者的预后及病情的严重程度。动态观察患者NT-proBNP水平变化并结合其他容量评估指标能评估患者的容量状态,指导临床作出液体管理方面的决策。 严重创伤患者伤后NT-proBNP水平升高还可能与心肌损伤、并发脓毒症有一定关系。伴颅脑损伤患者的NT-proBNP水平与不伴颅脑损伤患者相比无明显差别。 NT-proBNP的检测可作为严重创伤救治中病情监测的有效指标。,急性心力衰竭, 5000 pg/ml 是短期预后的界值,判断急性心力衰竭短期（60天）预后,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,判断急性心力衰竭长期（1年）预后,对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml,澳大利亚新西兰心力衰竭研究小组 ： 高NT-proBNP患者的长期死亡率和 心衰发生率高于低NT-proBNP患者,Low NT-proBNP,High NT-proBNP,J Am Coll Cardiol 2001;37:17811787.,Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高,Clin Chem 2006;52:15281538.,Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院 和死亡最强的预测因子,Clin Chem 2006;52:15281538.,COPERNICUS研究：NT-proBNP是最强的死亡和心衰住院的预测因子,Circulation2004;110:1780 1786,NT-proBNP的连续检测可更好判断 慢性心衰患者预后,0,4 Months,死亡率 (%),因HF住院 (%),NT-proBNP (pg/mL),Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997,中国相关研究：发生终点事件者的血浆NT-proBNP水平中位数显著高于未发生终点事件的患者,中国现代医药杂志 2007；9（12）：1,01,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,快速检测心肌梗死的金标准,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,心肌梗死面积预估,AMI溶栓介入治疗,肌酸激酶同工酶/心肌肌钙蛋白I/肌红蛋白三合一 快速检测试剂盒,每种心脏标志物有其固有的释放动力学特征，存在释放高峰和持续时间，选择最佳的检测时间窗或者进行两次以上的连续检测是获得准确可靠检测结果的保证，也可指导治疗。如ESC/ACC指南推荐急性心肌梗死时在6-9h和12-24h进行2次检测。 另外，样本采集后立即进行检测也减少了样本的转运或者和保存对样本质量的影响，能够准确及时反应病人当下的心脏标志物水平，减少检测本身的误差。,心损标志物的时间图表,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白（Myo）指标的评价（优点） 1）MI后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高 2）阴性特别有助于排除 AMI 的诊断 3）有助于观察 AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展AMI后的溶栓治疗中评价有否再灌注时较敏感而准确的指标,缺点： 1）特异性较差：与CA-MB联合诊断可以提高诊断率。 2）窗口期太短：回到正常范围过快，AMI后16h后测定容易出现假阴性。,CK-MB是目前证实急性心肌梗死或心肌坏死的早期指标。 CK-MB活性在心肌梗死早期增加，短期内达到高峰水平，是心肌再灌注的指征。 在心肌梗死范围较小时，CK-MB峰值出现早，恢复时间也快。 除心肌梗死外，心肌炎、心脏损伤也可引起CK-MB升高。,cTnI指标特性 心肌和骨骼肌的重要调节蛋白,临床以检测cTnI和cTnT为主。,急性冠状动脉综合征（ACS ）,急性冠状动脉综合征是由于斑块破裂和冠脉血栓导致的冠脉狭窄或闭塞 临床上具有典型的胸痛病史 根据是否存在抬高的ST段可分为 ST段抬高的急性心肌梗死 ST段不抬高的急性心肌梗死（肌钙蛋白升高 不稳定心绞痛（肌钙蛋白正常）,就 诊,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊 断,治 疗,胸闷，胸痛,怀疑ACS（急性冠脉综合症）,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,cTnI 阳性,cTnI 阴性,高危 低危,非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗 （STEMI）,再灌注,（2010 ESC ACS Guideline）,ACS诊断中的cTnI的使用,cTnI的临床意义 急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持5-10天，有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,心肌肌钙蛋白的评价 优点 敏感度高于CK-MB，能检出微小损伤 特异性高于CK-MB 窗口期较长 易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性 缺点 损伤6小时内敏感度较低 窗口期长，近期再梗死诊断效果差,心肌肌钙蛋白I的临床意义,1）诊断的敏感性和特异性好的急性心肌梗死的标志物，敏感性和特异性可达到95%、97%。 2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后还会继续升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb,cTn I 或 cTn T 的部分特性,cTn亚基 主要作用 分子量(kDa) 等电点 TnC Ca2+结合亚基 18 4.1 cTn I 抑制亚基 23 9.87 cTn T 结合亚基 34 5.1,AMI后 1h 内得到治疗 死亡率约为1% AMI后 6h 得到治疗 死亡率约为1012% 假定呈线形关系 每30min死亡率约增加1%,各心脏标志物本身又有不同的灵敏度和特异性 三者结合后在综合同步分析阳性和阴性结果的基础上，可以得到最高的正确性，可以为心肌损伤病人提供合准确可靠的诊断，危险分层和预后信息，联合检测可以为临床带来更多信息。 多项同步检测具有更好的诊断结果，敏感性更高，避免误诊及漏诊，具有更快速、更有效、更准确等优点。,Ng SM et al.在急诊室使用POCT 诊断系统对1285例胸痛病人进行了Myo、 CK-MB 、Troponin I三项心脏标志物的同步检测，在90分钟时不考虑心电图的变化 有100%敏感度 94%特异性 CCU的入住率可以减少40% 三项心脏标志物的连续检测减少了52%的ICU入院率。对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者联合应用多种心脏标志物比单一标志物能够提早诊断并有助于危险评估,临床意义,01,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,快速检测心肌梗死的金标准,急性冠脉综合症,急性心肌梗死,不稳定性心绞痛,急性心肌炎,心肌肌钙蛋白I检测试剂盒 诊断急性心肌梗死的“金标准”,01,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,快速检测心肌梗死的金标准,N-端脑利钠肽前体/心肌肌钙蛋白I 二合一检测试剂盒,心脏功能和心肌损伤指标联合检测,临床意义,我们的产品,在慢性HF患者中（与急性HF患者一样）,NT-proBNP值,心脏损伤标志物 （如cTnI）、 影像学技术,能提供独立 的和更多 的预后信息,在PRIDE研究中，Sakhuja等证实：,cTnT,NT-proBNP,使急性不稳 定性HF的危 险分层更准确,研究表明：,CRP/NT- proBNP中任何 一种标志物,坏死标志物 （如肌钙蛋白),增加危险 评估的效率,产品优势,01,CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,快速检测心肌梗死的金标准,hs-CRP指标特性：,hs-CRP临床意义和应用,我们的产品,高敏C反应蛋白检测试剂盒,心血管炎症及常规炎症指标检测,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉内膜局部有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成引起内膜增生、内膜与中层逐渐退化与钙化，最后导致冠状动脉管腔闭塞或管壁破裂出血等症状 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease) 由冠状动脉病变引起的心脏病,冠心病的危险因素,1.高血脂：高胆固醇是重要的 危险因素；临床上检测TC、 HDL-C和TG,2.炎症： 1）炎性细胞是动脉硬化形成的启动步骤 2）炎性产物促进动脉硬化形成 3）慢性炎症刺激平滑肌增生,3 hs-CPR与冠心病关系：,环状5个多态链亚单位球蛋白，分子量115140KD，是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的。 CRP是系统感染的重要标志物，是急性期反应蛋白。,hs-CRP的临床应用一,筛查一定要使用hs-CRP检测方法 hs-CRP筛查的费用远小于其他心血管检查的费用 从寿命延长和费用/效果比