心脏停搏期间心肌保护.ppt

心脏停搏期间的心肌保护,郑州市第七人民医院 郑州市心血管病医院,刘金帅,心肌保护的含义,体外循环心内直视手术的心肌保护是多方面的。 术前心肌保护工作主要为改善心功能，增加心肌能量贮备； 术中主要是降低心肌氧耗，减轻或预防心肌缺血与再灌注损伤； 术后保证冠状动脉血供，控制心脏前后负荷，促进心肌顺应性的恢复。 这其中关键的是升主动脉阻断后的心肌保护。,心脏停搏与低温,大量的实验表明，减少心肌氧耗的有效方法依次为：低温加停搏、单纯停搏、心脏无负荷跳动、心室纤颤。因此，心脏手术中心肌保护的两大基本要素是心脏停搏与低温。,基础代谢条件下心肌氧耗是8-15ml/100g.min,心脏停搏,心脏停搏即心脏的电机械活动消失。 通常我们可用不同的灌注方法途径将不同类型的停搏液打入冠脉循环，使心肌细胞跨膜电位降低、动作电位不能形成和传播，心脏于舒张期停搏，心肌电机械活动静止。 心脏停搏后心肌氧耗可降低80。,低温,低温可使心肌细胞酶促反应降低，减少细胞对能量的消耗，增加心肌的缺氧耐受性。还可抑制炎性反应，降低自由基反应。 低温可使心肌氧耗降低8-10。 当然，低温对机体也有不利的一面，一般要求室间隔温度达到10-15左右最佳。,快、静、深、均、长,可以用“快、静、深、均、长”这五个字来简单形容满意的心脏停搏效果。 快：应用性能良好的灌注装置将停搏液快速送达心肌组织，快速停搏，减少升主动脉阻断后、心脏停搏前能量的消耗。 静：停搏液应使心肌电机械活动完全消失，以达到最佳心肌保护效果。 深：心脏停搏后心肌温度应达到一定的深度，一般要求室间隔温度达到10-15左右最佳。 均：指心肌各层及心脏各部分均匀灌注均匀降温。 长：应用品质优良的的停搏液，以使心肌维持于一个较长久的低温静止状态。,心脏停搏期间管理,停搏液的选择 晶体停搏液： 仿细胞外液型-代表配方St.Thomas液 仿细胞内液型-代表配方HTK液 非仿细胞内外液型-Kirs停搏液 4:1含血停搏液,心脏停搏期间管理,心肌灌注途径的选择： 顺行性灌注-主动脉根部、左右冠直接灌注 逆行性灌注 桥血管灌注,心脏停搏期间管理,停搏液灌注的剂量、压力、灌注时间、间隔时间 有效灌注量,心脏停搏期间管理,左心减压： 心腔过度膨胀可增加心肌氧耗，严重者可破坏心肌亚结构，使心肌纤维受损。 良好的左心引流可减少心脏做功，降低氧耗，防止心脏过胀和心肌牵拉损伤；可增加冠状动脉有效灌注压，利于心肌血液/停搏液灌注；提供清晰术野。 左心引流可降低心脏回血对心肌温度的提升，特别是发绀侧枝循环丰富患者。,心脏停搏期间管理,预防水肿： 水肿分细胞性水肿和间质性水肿。心肌细胞性水肿主要由缺氧引起，也可由停搏液渗透压不当引起。 晶体渗透压低可造成心肌细胞性水肿，目前认为停搏液晶体渗透压在300mOsm/L最为适宜。 间质性水肿主要是停搏液胶体渗透压低导致，停搏液中加入甘露醇、白蛋白，含血停搏液，可减少间质性水肿。,心脏停搏期间管理,其他重要成分 镁离子：Mg2+ 阻是细胞内很多酶的激活剂，是许多酶的辅助因子。细胞外高镁时，可竞争心肌细胞上钙通道受体，阻止Ca2+内流。 Mg2+ 还可降低冠脉阻力。最佳浓度15-20mmol/L。 钙离子: Ca2+是心肌纤维收缩的必备因子，没有Ca2+则兴奋-收缩偶联不能进行。心肌缺血再灌注损伤后的一个重要因素就是细胞内Ca2+大量聚集；但实验证明，用无Ca2+的细胞外停搏液灌注心肌后再灌注时大量Ca2+ 反流入细胞内，其机制是Ca2+与是细胞膜的糖被膜结合控制Ca2+ 内流，没有Ca2+则失控，因此，小剂量对细胞膜完整性是必要的。最佳浓度0.5-0.6mmol/L。？,心脏停搏期间管理,PH：血温下降10，PH增加0.15，因此低于20时PH应在7.7左右，停搏液PH维持在7.6-7.8可起到较好缓冲作用。 膜稳定剂：普鲁卡因，皮质激素等 能量底物 停搏管路白细胞滤器等,心脏停搏期间管理,其他重要因素： 主动脉阻断不全、心房插管引流不畅、心肌阻断时间长，心肌有效灌注量不够、冠状动脉进气或其它栓子、外科操作长时间对心肌牵拉损伤等。,快、静、深、均、长,可以用“快、静、深、均、长”这五个字来简单形容满意的心脏停搏效果。 快：应用性能良好的灌注装置将停搏液快速送达心肌组织，快速停搏，减少升主动脉阻断后、心脏停搏前能量的消耗。 静：停搏液应使心肌电机械活动完全消失，以达到最佳心肌保护效果。 深：心脏停搏后心肌