D二聚体在社区深静脉血栓栓塞和肺栓塞筛查中的应用.ppt

D-二聚体在社区深静脉血栓栓塞和肺栓塞筛查中的应用,概述,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,D-Dimer的产生,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白,交联纤维蛋白,FDP X,Y,D,E等碎片 X ,等碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等复合物,纤溶系统,纤溶,凝固,D-Dimer检测技术的发展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。 90年代 ，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。,所检测的D二聚体片段,5,D-二聚体检测的技术现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其特异性 显著不同。 目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。 无统一的国际标准,D-二聚体检测的临床应用,动静脉血栓栓塞疾病 急性肺栓塞 急性主动脉夹层/动脉瘤破裂 严重感染/脓毒症/炎症 急性心肌梗死 脑卒中 DIC,妊娠高血压/先兆子痫 恶性肿瘤 心脏衰竭 心房颤动 心内血栓 肾脏疾病 正常妊娠 严重肝疾病,D-二聚体检测的临床应用,主要用于肺栓塞与深静脉栓塞的排除！,深静脉血栓形成（DVT）是由于发生在小腿及大腿的深层静脉血栓，引起血管内的血流部分或完全阻塞。,D-二聚体检测的临床应用,D-二聚体检测的临床应用,肺栓塞（PE）： 是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征，其病因包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。,国内特定人群DVT流行病学数据调查,ICU患者252例DVT发生率为27% COPD（慢性阻塞性肺病）急性发作期1200例DVT发病率9.7% 老年内科住院患者DVT发生率9.7%,流行病学调查,静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其发病率为100-200/10万，为常见第三大心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。 不经治疗的肺栓塞死亡率为20-30%，经明 确诊断并经治疗者死亡率降至2-8%,-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断,老年人群 年龄越大发病率越高，-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升。 孕妇 -二聚体质量浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降，到产后周恢复至正常。,DVT和PE的影像学检查,静脉超声（首选影像学检查） 静脉造影 CT静脉成像 MRI静脉成像,影像学检查缺点,费用高 难于操作（必须有资格的人员操作） 设备在基层医院难以普及 对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用 对病人有创伤和危险,D-Dimer参与的静脉栓塞检测方案（英国著名学者 阿曼德 特里波迪）,第一方案 独立检查D-Dimer结果升高后做辅助影像检查 缺点：D-Dimer检测存在假阴性？,D-Dimer参与的静脉栓塞检测方案,第二方案 辅助影像检查阴性后做D-Dimer检查 缺点：需要太多的影像测试,D-Dimer参与的静脉栓塞检测方案,第三方案 D-dimer与临床验前概率评估相结合（方法见下表）,临床验前概率与D-Dimer结合检测,疑似静脉血栓患者做D-Dimer测试结合验前概率评估 D-Dimer（-），评分低，则排除静脉栓塞 D-Dimer（-），评分高，需进一步做影像检查 D-Dimer（+），无论评分高低，均需做影像学检查,临床预测准则评分表,临床验前概率与D-Dimer结合检测,结论： 调查超过3000个疑似静脉栓塞患者D- dimer与临床验前概率相结合有效排除静脉血栓，提高静脉血栓栓塞的阴性预期值达到99.5%,D-二聚体的检测方法,胶乳凝集法 免疫比浊法 胶体金法，免疫层析法,胶乳凝集法,缺点：敏感度低 厂家：上海太阳生物，天津美德,免疫比浊法,样本类型需为血清或血浆，不适合门急诊 厂家：北京利德曼，武汉中太，北京沃德,胶体金法，免疫层析法,样本类型可为血浆，方便，快速。 厂家：武汉明德，广州万孚，南京天纵,试剂盒检测原理（双抗夹心免疫层析法）,样本类型：血浆 检测方法：免疫层析法,A,检测步骤,备注：D-dimers需枸橼酸钠（1:9）血浆,方法学特性,临界值400ng/mL,低于这个值即可排除DVT和PE. 特异性：cut-o