重症监护病房.ppt

,重症监护病房 (Intensive Care Unit，ICU),教学目标 1、掌握ICU的概念、ICU病人的来源、ICU收治对象、ICU非适应症、ICU的护理工作流程、监测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。 2、熟悉ICU护士的要求、ICU的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。,定义,是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。,发展史,ICU的思想源于 现代护理学的创 始人南丁格尔,铁肺重症监护病房的最早尝试,判断ICU水平，存在三个必备条件 1.监护治疗的现代化程度-设备 2.医护人员的技术水准-专业化 3.科学管理-结果评价,理想的布局与设置,ICU布局图,规模,1.床位数: 综合性医院综合ICU床位数占全院总床 位的1%2%，以812张床位为宜。,2.监护站设置,室温要求保持在2022度，湿度5060%,3.人员编制 综合性ICU医生与床位的比例:1.52:1， 护士与床位的比例:34:1 其他人员:物理治疗师、感染控制师、放射检查人员、心理治疗师/社会工作者、勤杂保洁员等。,4.装备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、 IABP 、血液净化等,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运过程中生命支持的能力,（一）收治收治程序： 病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。 （二）治疗原则 ： 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,一、ICU的收容与治疗,ICU收治范围,主要来之三条渠道： 出事现场转送到医院的危重病人； 急诊就诊的危重病人； 各科住院的危重病人。,收治对象 凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。,ICU 病人来源,不适宜的收治对象,急性传染病病人 明确为脑死亡的病人 无急性恶化的慢性病病人 恶性肿瘤晚期病人 精神病病人及自然死亡过程中的老龄人 其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,转出指标 重要脏器功能恢复； 各种危重症象得到控制大于24小时以上； 无救治希望的； 家属放弃治疗。,ICU医院感染的危险因素,机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污染等。,危重症患者易感染的部位,在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等,院内感染的控制,1.衣物的更换； 2.严格洗手制度,免洗擦手液； 3.无菌操作； 4.有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养； 5.专用物品(包括病房物品及病床物品)； 6.严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。 8.建立院内感染资料库(NNIS),预防控制措施,原则 切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平衡是预防ICU医院感染的原则。,对 策,内源性感染 1.避免扰乱和破坏病人的正常防御机制 2.合理使用抗菌素 3.检查、治疗病人的潜伏病灶 4.隔离有特殊感染的病人,外源性感染 1.建筑设计与布局(负压房间) 2.病人管理 3.消毒 4.感染监测,ICU护理理念,让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理,ICU护士素质标准,有效获取知识的能力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,敏锐精细的观察力,非语言交流能力,扎实的操作动手能力,ICU中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等） 机械通气的应用 急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等） 急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,ICU监测常规,有创监测: ABP监测 PAP（肺动脉压） CVP(中心静脉压) CO（心排量）ICP（颅内）腹内压监测 静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的） 无创监测: 心电监护 CO（心排量） R监测 T监测 SpO2监测 神志、瞳孔 出入量监测 常规血、尿、大便 生化监测（包括血糖、尿常规）,监护内容及分级,（一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。 （二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监。 （三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血液动力学监测,监测技术是ICU 护士一定要掌握的基本技能 血液动力学监测 心电图监测 呼吸功能监测 体温监测脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测,一、血液动力学监测,血液动力学监测了分为有创伤和无创伤两大类。,一、血液动力学监测,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测,Swan-Ganz导管 顶端带气囊的漂浮导管 采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉,血流动力学监测,Swan-Ganz导管,肺动脉压监测,导管进入右心房，显示右心房波形,Swan-Ganz导管监测(A),右心房（RAP）,正常值： 06mmHg 反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化 意义： 升高 右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、 三尖瓣狭窄或关闭不全。 降低 血容量不足,导管进入右心室，收缩压增高,Swan-Ganz导管监测（B）,右心室（RVP）,正常值： 1525/06mmHg 反映：SBP-右室前负荷 DBP-右室充盈压 意义： SBP升高 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。 DBP升高 右心衰、心脏压塞,导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变,Swan-Ganz导管监测(C),肺动脉压（PAP）,正常值： 1530/612mmHg 反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻） 意义： 升高 肺动脉高压、左心衰 降低 肺动脉瓣狭窄,肺动脉嵌顿，出现PAWP波形,Swan-Ganz导管监测(D),肺毛细血管楔压（PCWP）,正常值： 612mmHg 反映： 左室舒张功能 意义： 升高 左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多 降低 血容量不足,心排出量测定(cardiac output),CO: 单位时间心脏射血量,反映心泵功能。 正常值：静息时46L/min 反映：左心功能 意义： 升高血容量过多 降低血容量减少、心肌收缩力减弱,由食道置入，通过超声及多普勒技术测量主动脉的血流量，心率，每搏输出量。,心排出量测定(cardiac output),心电图监测,（三） 监测方法 心电监护系统 重症监护房内，常配心电监护系统,心电监护,描记心电图 显示心电图动态变化 持续无创血压监控,心电监护的意义,及时发现和诊断心律失常，评价抗心律失常药物疗效； 评价洋地黄药物疗效和不良反应； 监测心肌缺血； 判断电解质紊乱； 估计心脏起搏器功能,2.动态心电图监护仪 可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图波形，动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化 3.遥控心电图监测仪,三、呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察 呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气动作。 病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。,呼吸频率 正常成人呼吸频率在1018次/分。年龄越小，呼吸频率越快。 呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。,四、体温监测,1.正常体温 口腔温度为 36.337.2 腋窝温度为 3637 直肠温度为 36.537.5 昼夜可有波动，但不超过1,2.测量部位 （1）直肠温度 （2）食道温度 （3）鼻咽温度 （4）耳膜温度 （5）口腔和腋下温度 （6）皮肤与中心温度差,体温计,温度探头,食道下端的温度接近中枢温度。 该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢温度。,3.临床意义 正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2. 当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。,4.发热程度分类（口腔温度） 低热： 37.438 中等高热 3839 高热 3940 高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热 超高热 40以上,五、脑功能的监测,（一）颅内压监测 正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa） 颅内压1520 15mmHg （22.7kPa）为轻度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高,适应证 （1）进行性颅内压升高的病人 （2）颅内手术后，颅骨骨瓣复位不当或包扎不紧、颅脑手术后均可出现不同程度的脑水肿 （3）使用机械通气呼气末正压的病人,（二）脑电图监测 （三）脑血流图监测 1.脑电阻 2.Doppler血流测定,六、肾功能监测,（一） 尿量 尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。 当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标,（二）肾浓缩-稀释功能 正常值 昼尿量与夜间尿量之比为（34）：1 夜间12小时尿量应少于750；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重差应大于0.009,2.临床意义 夜尿超过750ml常为肾功能不全的早期表现。 昼间各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。 当肾功能损伤严重时，尿比重可固定在1.10左右，见于慢性肾炎、原发性高血压、肾动脉粥样硬化等的晚期,（三） 血尿素氮 正常值2.9 6.4mmol/L（820mg/dl） 临床意义 增高见于：肾脏本身的疾病； 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时； 体内蛋白质过度分解疾病,（四）血肌酐 正常值 83177mol/L（1 2mg/dl） 临床意义 血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退,（五）尿/血渗透压比值 正常值 尿渗透压600 1000mOsm/L，血渗透压280 300mOsm/L，尿血渗透压比值为2.500.8 临床意义 反映肾小官浓缩功能的指标,七、动脉血气和酸碱监测,（一）血液气体监测参数的正常值及意义 1.血液酸碱度（ph） （1）正常值7.357.45 （2）临床意义 小于7.35为失代偿性酸中毒或酸血症 大于7.45为失代偿性碱中毒或碱血症,2.PaCO2： 动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。 （1）正常值： （2）临床意义： 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡,3.PO2：（动脉血氧分压）： 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。（1）正常值： （2）临床意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 诊断呼吸衰竭： 诊断酸碱失衡的间接指标：,4. SaO2(SAT)：动脉血中的氧饱合度 （1）正常值：96100% （2）临床意义：SaO2与Hb的多少无关，而与SaO2高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2解离曲线。,7.标准HCO3（SB） 取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO3的含量为标准HCO3 ：。 （1）正常值：253mmol/L （2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB为代谢性碱中毒，SB为代谢性酸中毒。,6. 实际HCO3-（ AB ） （1）正常值：253mmol/L （2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB：代酸或呼碱代偿；AB：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，