肝性溃疡病王喜宁.ppt

肝性溃疡病,在一些肝病中，特别是肝硬变伴门脉高压时，胃或十二指肠部位发生溃疡，常引起急性出血或穿孔，称为肝性溃疡病。 肝性溃疡的发生率虽各家报告不一，但在慢性肝病组及慢性肝病尸检资料中，均显著高于对照人群组，且其发生率由于肝硬变病因的不同以及肝功能不完全程度的不同而异，其中肝炎后肝硬变并发溃疡病的发生率显著升高。伴门脉高压时行分流术与不作分流术，其发生率差异不显著。,一、发病机理 （一） 门静脉高压 1、 胃粘膜血流量减少 虽然门脉高压时，胃血流量增加87%100%，但由于胃粘膜下大量动静脉短路形成，静脉压增高，血流受阻，动脉血不能经毛细血管到达胃粘膜，而是经短路直接进入静脉系统，使胃粘膜血流量减少，尤其以胃窦部的有效粘膜血流量减少最为显著。另外与肝代谢障碍有关的激素及介质失衡所致血流的重新分布，亦可能是有效血流量改变的重要原因之一，由此造成粘膜的缺血缺氧及能量代谢障碍，中和酸的能力降低，引起粘膜细胞的坏死脱落，以致溃疡发生。 2、 胃粘膜下广泛水肿 门脉高压时，静脉回流受阻，毛细血管静水压升高，组织间隙水肿，细胞间连接复合体受损，电位差明显下降，通透性增加，胃粘膜屏障破坏，氢离子发生逆扩散，同时粘膜上皮与毛细血管间距增大，使粘膜对营养物质的摄取和代谢产物的排泄障碍，可进一步加重粘膜的损伤。,二、病理特点 胃粘膜下大量动静脉短路形成，血管扩张，胃窦、胃体、胃底粘膜和粘膜下血管、微血管弥漫性扩张，胃粘膜充血性改变，但无慢性炎性细胞侵润的组织学变化。 三、临床特征 由于肝病病程的延长，肝功能不全程度的加重，溃疡病的发生率显著增高。溃疡发生部位虽各家报道不一，国外认为十二指肠多发，而国内多数认为胃溃疡多于十二指肠溃疡，胃窦为多发区。临床症状常不典型，上腹部疼痛较轻，常无规律性、可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、黑便，但常被肝病本身的消化道症状所掩盖。大多数病人是在并发大便出血时镜检才确定诊断。反复发作，且因门脉高压及肝功能不全而不易治愈。发生溃疡时有黄疸加深，ALT升高或反复波动。 四、诊断根据 慢性肝病，尤其肝硬变伴门脉高压，具有肝性溃疡病临床特征，胃镜检查或X线上消化道钡餐透视阳性结果证实有溃疡存在。,五、治疗 （一） 抗酸治疗 1、 H2受体拮抗剂 甲氰咪呱0.60.8g/d，晚间一次静点，也可睡前顿服。该药与肝脏内细胞色素P450相结合而干扰其他有关药物的代谢，长期治疗可显著抑制胃内细菌大量繁殖。一般持续用药8周，为了减少复发，可给维持量，继续应用612个月。 2、 胃酸H+泵抑制剂 洛塞克2040mg睡前顿服，可用46周方法简单，制酸作用强于其他制酸药物，疗效高，副作用少。 3、 胃速乐或得乐冲剂 有抗酸、解痉、止痛作用，又能清除幽门螺旋菌降低复发律，用于维持治疗更好。每次1包，1日3次，饭前开水冲服。,（二） 降门脉压治疗 用传统的制酸及解痉、消炎药物治疗，尽管药物达到有效的血浆浓度，然而由于肝硬变时胃壁细胞数量及敏感性的改变，自身抗体或另一些未知物质对受体的竞争性刺激，或胃粘膜内前列腺素含量减少引起酸分泌，致使对H2受体拮抗剂无反应，因此往往疗效不佳。目前认为治疗应着眼于降低门脉压力进而减轻胃粘膜充血，改善肝脏和胃粘膜的微循环方能治疗及预防肝性溃疡病的发生。 （三） 免疫调节治疗 为提高抗病能力，近年有应用胸腺素提高抑制T细胞活性，从而达到协调治疗，提高抗病能力的目的。也有用粒细胞浓缩剂治疗长期不愈溃疡的报导。,3、 广泛侧支循环形成 正常存在于门静脉血液中的许多胃肠道激素，特别是胃泌素、组织胺、5-羟色胺等不经肝脏灭活直接进入体循环，造成促胃酸分泌的物质在血液中浓度增高。 （二） 肝功能不全 1、 高胃酸分泌 正尝时90%以上各种胃泌素片段是在肝脏灭活，而食物中的组氨酸，在肠道通过脱羧基反应转变成组织胺吸收后，在肝内被单氨氧化酶降解；当肝脏分解功能下降，这些物质以及胃肠道激素在血液中浓度显著升高，导致高胃酸分泌而引起粘膜损伤。,谢 谢,2、 内毒素血症 细菌菌体自溶和裂解时释放出内毒素。肝病时，特别是内蛋白合成障碍，免疫功能紊乱，使菌群异常增殖，最容易发生条件致病菌感染而释放内毒素。其发生率很高，急性肝衰时为64%100%、急性病毒性肝炎时为36%，肝硬变代偿期为23.5%，失代偿期为46.5%75.9%。门脉高压时，由于胃肠粘膜的充血，水肿，有利于内毒素的吸收，内毒素激活激肽系统，产生缓激肽，作用于胃粘膜，使通透性增加，致使组织缺血，同时阻碍细胞代谢而损伤胃粘膜。肝病时枯否氏细胞功能受损，血浆中灭活内毒素的酶缺乏，内毒素廓清所需载体1球蛋白和1脂蛋白下降，使内毒素滞留于体内，造成肝及胃粘膜损伤形成恶性循环，因此，内毒素血症是致溃疡的重要因素之一。,3、 胃幽门螺旋菌感染 肝病时防御能力下降，幽门螺旋菌增殖，其致病因素除直接侵袭粘膜，破坏粘膜屏障外，螺旋菌具有很强的尿素酶活性，可把尿素分解为NH3与CO2，从胃粘膜上皮细胞间隙漏出，使胃内氨浓度显著增高，造成H+逆扩散，引起胃粘膜充血，水肿、糜烂、出血及坏死发生；另一方面，酸中毒引起粘膜组织中组织氨和5-羟色胺等血管活性物质的释放，加重粘膜却血和增加胃酸及胃蛋白酶分泌，可加重胃粘膜的损伤。 4、 内分泌因素 机体分泌的许多激素，协同调节胃肠道功能和维护胃粘膜的完整性，可能起到介导的细胞保护作用，肝功能不全时，血中胃泌素、生长抑素及胰高糖素水平均明显升高。除因中枢神经调节失控外，可能与门脉分流，肝及周围组织代谢紊乱有关。生长抑制素及胰高糖素失去对胃泌素的负性调节以及使胃的运动减慢，导致高酸分泌，生长抑素还可以减少内脏血流量，而胰高糖素使局部代谢旺盛，耗氧量增加，进一步使胃粘膜抗损伤能力下降，由于激素正常作用遭受破坏，因此内分泌因素在肝性溃疡发生中的作用日益受到重视。,5、 免疫调节失衡 其中特别是抑制T细胞活性不足，进一步导致B细胞系统功能亢进，产生过多的免疫球蛋白，全身免疫功能下降，胃肠粘膜防御能力减弱易导致溃疡形成。 （三） 药物 肝病时常用抗生素，氯化钾、噻嗪类、维生素C以及抗结核药等。以上药物的代谢产物与肝细胞某些分子结合，可导