羊水栓塞改.ppt

羊水栓塞 (amniotic fluid embolism),是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血 症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）仪及多脏器衰竭等一系列病理生理变化的过程。 起病急、病情凶险、难以预测、病死率高。 妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。全球范围内AFE的发病率、病死率统计存在很大差异。根据现有的报道，AFE发病率约1.97.7/10万，死亡率19%86%。,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),2004-2010年我国孕产妇主要死因构成比%,全国妇幼卫生信息分析报告2011,羊膜腔压力过高 血窦开放 胎膜破裂,病因,高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因,羊膜腔压力过高 血窦开放 胎膜破裂,病因,高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因,羊膜腔压力过高 血窦开放 胎膜破裂,病因,高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因,过敏样反应 肺动脉高压 炎症损伤 弥漫性血管凝血,病理生理,过敏样反应 肺动脉高压 炎症损伤 弥漫性血管凝血,临床表现,国际AFE诊断标准,1. 急性发生的低血压或心跳骤停。 2. 急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。 3. 凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实 验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其 它的原因可以解释。 4. 上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的 30分钟内。 5. 对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。,国际AFE诊断标准,1. 急性发生的低血压或心跳骤停。 2. 急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。 3. 凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实 验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其 它的原因可以解释。 4. 上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的 30分钟内。 5. 对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。,早诊断：对于产时或产后短时间内突发急性循环呼吸 障碍表现一定要考虑到AFE可能,分娩前后突发心跳呼吸骤停 血氧饱和度下降，吸氧也不能改善 产后出血不凝，或先凝后不凝 出血不多，很早出现血压下降 出血不多，很早出现DIC 出血不多，深度昏迷不醒 抽搐后深度昏迷 血尿不能用其他原因解释 抽血化验血液很快凝固 有纤维蛋白原和血小板的消耗 症状、体征、实验室检查综合判断,不推荐任何特异性的实验室诊断用于确诊或排除AFE，AFE目前仍然是一项临床诊断,肺栓塞、空气栓塞 心肌梗塞、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层 脑血管意外 药物引发的过敏性反应、输血反应 麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）、局麻药物反应、胃内容物误吸 产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫 败血症,鉴别诊断：,SMFM羊水栓塞指南,该指南重点在于指导临床工作中如何早期识别、及时处理随时可能发生的AFE，努力改善患者的母儿预后。,最佳实践,1.立即通知母胎医学科和/或产科、麻醉科、呼吸、心内、重症医学科、血库和新生儿科 2.立即开始有效的心肺复苏 AFE患者发生心跳骤停，必须就地展开的的高质量心肺复苏，包括标准的基础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）,抢救1,1.面罩或器官插管，保证气道通畅，充分供氧 2.监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量 3.建立1-2个大的静脉通道,抢救1,4.液体复苏（晶体为基础，常用林格液，注意容量高负荷） 5.升压药（去甲肾上腺素） 6.强心剂（多巴酚丁胺或米力农）,推荐治疗右心衰药物,去甲肾上腺素：a受体激动剂 多巴酚丁胺：主要作用于1受体 米力农：本品是磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力作用 ；其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉所致，从而可降低心脏前、后负荷 西地那非：环磷酸鸟苷（cGMP）特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制药 一氧化氮吸入 环前列腺素吸入/静注,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素2mg/1ml 体重（kg）0.3mg配制到50ml液体 1ml/h=0.1ug/kg/min 常用剂量： 0.1-2.0ug/kg/min静脉（1-20ml/h）,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺20mg/2ml 体重（kg）3mg配制到50ml液体 1ml/h=1ug/kg/min 常用剂量： 2-15ug/kg/min静脉（2-15ml/h）,抢救1,7.若有指征，吸入一氧化氮或吸入/静脉注射前列环素 8.给予肾上腺皮质激素,肺动脉高压,一氧化氮和前列环素。它们可以扩散到肺循环的血管壁内通过舒张血管肌肉张力而降低血压。因为它们的半衰期非常短，所以不会影响体循环的血压。 西地那非/伟哥治疗肺动脉高压,专家共识：肺动脉高压,使用西地那非、前列环素、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物 也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物,专家共识：激素,糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议 基于临床实践的经验，尽早使用糖皮质激素或有裨益，仍应作为有益的尝试,抢救2,考虑立即可行的分娩方式：阴道分娩或急诊/紧急剖宫产 建议当产妇出现羊水栓塞引起的心脏骤停时，孕龄超过23周立即终止妊娠（2C级，SMFM羊水栓塞指南）,解读,这不仅可能拯救胎儿生命，而且在理论上可以通过去除下腔静脉压力而帮助产妇复苏 产科条件允许的产妇应该经行手术阴道分娩（产钳或抬头吸引）。如果阴道分娩不能进行，一般进行紧急剖宫产。,抢救3,1.有指征的输注红细胞 2.有指征的输注新鲜冰冻血浆 3.适当补充血小板 4.补充纤维蛋白原 5.补充冷沉淀 6.氨甲环酸（1g，静脉，缓慢） 7.如有可能进行大量输血,解读,在大出血的治疗过程中，不可以因为等待实验室结果而延误输血治疗 反而，早期就按1：1：1输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及血小板（止血治疗）可使抢救更有效,专家共识：肝素,临床上对于肝素治疗羊水栓塞DIC争议很大 由于羊水栓塞进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗利大于弊，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据,抢救3,8.宫缩乏力者可使用宫缩剂，必要时切除子宫 9.排除软产道裂伤,专家共识：宫缩剂,羊水栓塞常伴有宫缩乏力，需要积极治疗，必要时使用宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱和前列腺素 尽早或预防性使用对预防和减少出血量有很大帮助 阴道分娩者要注意检查是否存在宫颈和阴道裂伤,专家共识：子宫切除,羊水栓塞子宫切除的比例增高，若DIC难以纠正或产后大量活动出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速的切除子宫示必要的。,抢救4,重症监护，动态监测指导治疗 1.循环呼吸监测 2.实验室监测 3.血栓弹力图 4.经食道超声心动图 5.肺动脉导管检测 各器官功能的对症支持治疗,紧急救治：早期及时处理是救治羊水栓塞 的关键,需要团队合作立即紧急救治，遵循CAB步骤（循环、气道、通气）： 1.心脏循环： 治疗低血压：维持血压（去甲肾上腺素）、抗心衰（多巴酚丁胺） 避免过多的液体复苏 迅速全面地监测，包括床旁心脏超声、尿量等 心跳骤停：子宫偏侧防止大血管受压、有效的心肺复苏、肾上腺素静推、电除颤等,紧急救治,2.气道、通气：保持气道通畅、给氧、气管插管、人工辅助呼吸。尽量维持氧供避免呼吸心跳骤停，如发生则心肺复苏 3.立即呼救：麻醉科（产科麻醉）、多学科等 4.疑似诊断时开始用药，如地塞米松、输液等 5.临床诊断时前列环素、罂粟碱等、液体复苏等 6.深静脉置管。抽血化验、第一时间动脉血气分析、动脉监测动脉血气。动脉血压、血栓弹力图等,紧急救治,7. 4分钟原则：如果CRP无效，4分钟时紧急剖宫产，5分钟时（1分钟内）娩出胎儿（孕龄超过23周） 8.积极处理产后出血：大量输血方案（MTP）（1：1：1红细胞、血浆、血小板）。积极治疗宫缩乏力。排除出血原因，如产道裂伤。 9.产前以最快的方式终止妊娠；产后AFE必要时切除子宫,抢救流程,疑似/诊断羊水栓塞 前驱症状、突发心肺功能衰竭、 凝血功能障碍,考虑立即可行的分娩方式 阴道分娩或急诊/紧急剖宫产,1.面罩或器官插管，保证气道通畅， 充分供氧 2.监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量 3.建立1-2个大的静脉通道 4.液体复苏（晶体为基础，常用林格液， 注意容量高负荷） 5.升压药（去甲肾上腺素） 6.强心剂（多巴酚丁胺或米力农） 7.若有指征，吸入一氧化氮 或吸入/静脉注射前列环素 8.给予肾上腺皮质激素 9.心肺复苏的准备或实施 10.血气分析、凝血功能、血型及交叉配血,1.立即通知母胎医学科和/或产科、麻醉科、呼吸、心内、重症医学科、血库和新生儿科,进一步措施： 1.动脉插管 2.中心静脉导管 3.ICU监护,1.有指征的输注红细胞 2.有指征的输注新鲜冰冻血浆 3.适当补充血小板 4.补充纤维蛋白原 5.补充冷沉淀 6.氨甲环酸（1g，静脉，缓慢） 7.如有可能进行大量输血 8.宫缩乏力时可使用宫缩剂，必要时子宫切除 9.排除软产道裂