概言含义造血干细胞的克隆性恶性肿瘤临床特点.ppt

临床医学院 毕榕,【概言】 含义：造血干细胞的克隆性恶性肿瘤。 临床特点：感染、出血、贫血，以及肝、脾、淋巴结肿大等浸润征象。实验室：血、骨髓白细胞质和量的异常。 分类：急性白血病 急淋白血病： L1L3 慢性白血病 急非淋白血病 ： M0M7 特殊类型白血病,白 血 病,临床医学院 毕榕,【病因和发病机制】 一、病毒 二、电离辐射 可引起白血病，与剂量大小及放射部位有关，一次较大剂量或多次小剂量照射，均可致白血病。例：日本广岛和长崎原子弹爆炸，强直性脊柱炎和真性红细胞增多症放射治疗，X线工作者。,临床医学院 毕榕,三、化学物质 职业性接触苯、氯乙烯、金属毒物和长期应用抗癌药物(特别是多种烷化剂) 。骨髓毒性的化学物质：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙双吗啉。 四、遗传因素 总之，病毒为主要的病因，电离辐射、化学物质、遗传为辅助因素，免疫功能缺陷有助于发病； 染色体异常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突变是白血病发生的主要机制。,临床医学院 毕榕,急性白血病 【临床表现】 一、正常骨髓造血功能受抑制（正常血细胞减少）引起的表现 1.贫血：常为首发表现。 2.感染和发热 半数发热起病。部位口腔和咽部最多见，主要死因之一。,临床医学院 毕榕,Anemia Hemorrhage Infection,临床医学院 毕榕,3出血 13起病有出血，皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血，月经过多。重者咯血、呕血、便血、尿血等。眼底出血可致视力减退、颅内出血可致抽搐、昏迷、死亡等。 二、白血病细胞增殖浸润引起的临床表现 1淋巴结和肝脾肿大 占半数以上，颈部、腋下和腹股沟多见，质中无触痛。肝脾轻中度大，质中、表面光滑，可引起腹胀、食欲减退等症状。急淋多见。,临床医学院 毕榕,2骨和关节 胸骨下端压痛明显，助诊断。 绿色瘤：骨膜无痛性肿块，多发于眼眶周围，也可见于其他骨。 3.神经系统 脑膜浸润最多见，表现头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈项强直，不发热。 儿童急淋多见；缓解期。 4其他,临床医学院 毕榕,临床医学院 毕榕,【实验室检查】 一、血象 白细胞计数高低极不一致。 白细胞增多性白血病：WBC10109/L 白细胞不增多性白血病：WBC1.0109/L 二、骨髓象 明显活跃或极度活跃，原始和幼稚细胞大量增生。原始细胞占非红系30%以上，诊断的主要依据。其他正常造血细胞受抑制。 骨髓细胞培养，动态观察预测疗效，药敏，指导个体化用药。,临床医学院 毕榕,三、细胞化学染色 染色方法 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病 过氧化物酶 分化差 + + （POX） 分化好+ + 糖元（PAS） + + + + 中粒碱性磷酸 酶（NAP） 正常或增高 明显减低 正常或增高 非特异性酯酶 + + NaF抑制 （NSE）,临床医学院 毕榕,四、免疫学检查 分型 HLA-DR CD3 CD7 CD10 CD13 CD19 CD22 CD33 TdT MPO B-ALL T-ALL ANLL 单克隆抗体检测细胞膜、浆的抗原。 五、细胞遗传学检查 染色体和基因检测。如M3 （15;17)(q22;q21),15染色体的早幼粒白血病基因（PML）与17号染色体维甲酸受体基因（RARa）形成PML/RARa融合基因。诊断分型、治疗监测。,临床医学院 毕榕,【诊断和鉴别诊断】 一、 诊断 诊断标准： 具有急性白血病的临床表现。 周围血涂片有大量原始及幼稚细胞。 骨髓象检查原始和早幼粒细胞（非红系细胞，NEC）30。 进一步分型，便于治疗方案的选择和预后估计。,临床医学院 毕榕,【治疗】 一、化学治疗 诱导缓解：迅速消灭尽量多的白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准（症状、体征完全消失，血象、骨髓象基本恢复正常，骨髓中原始细胞小于5%）。 缓解后：继续巩固和强化治疗，维持治疗。,临床医学院 毕榕,药物名称 药物类别和作用 急淋 急非淋 副作用 泼尼松 糖皮质激素，破坏 + 0 类库欣征、溃疡、 （Pred） 淋巴细胞 高血压、高血糖 长春新碱 生物碱，抑制RNA + 末梢神经炎、 脱 （VCR） 合成，有丝分裂 发、恶心、呕吐 巯嘌呤 抗嘌呤代谢，阻碍 + + 骨髓抑制，肝损 （6-MP） DNA合成 硫鸟嘌呤 同上 + + 同上 （6-TG） 甲氨喋呤 抗叶酸代谢，干扰 + 口、胃肠溃疡 （MTX） 叶酸还原 吐、骨髓抑制 阿糖胞苷 抗嘧啶代谢，阻碍 + + 口腔溃疡、恶心 （Ara-C） DNA合成 呕吐、骨髓抑制,临床医学院 毕榕,药物名称 药物类别和作用 急淋 急非淋 副作用 门冬酰胺酶 夺取细胞内门冬 + 0 肝胰损、发热 （L-ASP） 酰胺酸 过敏反应 柔红霉素 抗生素，抑制DNA + + 骨髓抑制、口疡 （DAUN） RNA合成 心脏损害、脱发 阿霉素 同上 + + 同上 （ADM） 高三尖杉酯碱 生物碱 0 + 骨髓抑制、心损 （HH） 胃肠反应 环磷酰胺 烷化剂 + 骨髓抑制、脱发 （CTX） 出血性膀胱炎 依托泊苷 表鬼臼素衍生物 + 骨髓抑制、胃 （VP-16） 肠反应 维甲酸（ATRA） 其他 + 皮肤干燥、肝损,临床医学院 毕榕,(一)急性淋巴细胞白血病(ALL)的化学治疗 1诱导缓解治疗 VP方案：基本方案 VLDP方案：标准方案 MVLD方案：难治患者,临床医学院 毕榕,2缓解后治疗 (1)巩固强化治疗： (2)脑膜白血病防治：氨甲喋呤10mg/m2(或阿糖胞苷2550mgm2)加地米5mg鞘内注射，每周2次，共5次；大或中剂量氨甲喋呤或阿糖胞苷静滴；已有病变时加用头颅放射治疗240000CGY。 (3)维持治疗：,临床医学院 毕榕,(二)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的化学治疗 1诱导缓解治疗 DA方案 2. 巩固强化治疗,临床医学院 毕榕,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,二、 髓外白血病的防治,临床医学院 毕榕,三、白血病的支持疗法 1. 高白细胞血症紧急处理 2感染防治 清洁卫生。 选用抗生素（细菌培养和药敏试验）,临床医学院 毕榕,2出血的防治 血小板低于20109/L，可输血小板悬液，同时应严密观察有无DIC征象，并按有关情况作相应处理。 3纠正贫血 输红细胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用肾上腺皮质激素。白血病病情已缓解者，可用丙酸睾丸酮，或红细胞生成素。 4高尿酸血症防治 多饮水，口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，口服别嘌醇0.10.2g,每日3次。血尿酸600molL时，应大量输液利尿。 四、造血干细胞移植 骨髓移植和外周血干细胞移植。同基因骨髓移植。异基因骨髓移植。,临床医学院 毕榕,慢性粒细胞白血病，3040岁多见，因急变而亡。 【临床表现】 缓慢，无明显症状，部分睥肿大或白细胞增多。 1肝睥肿大 约90脾显著肿大，质硬无压痛。脾梗死，腹痛。肝脏肿大较轻。急变时淋巴结肿大。 2感染、发热、出血和贫血 多见于急变期，早期较少感染，高代谢可出现低热。 3胸骨压痛 75胸骨体压痛。胫骨、肋骨压痛。 4其他 乏力、腹胀、食欲不振、消瘦、多汗等症状。眼底改变。皮肤粒细胞肉瘤。白细胞淤滞：头昏、耳鸣，颅内出血或呼吸窘迫合征。,慢性白血病,临床医学院 毕榕,【实验室检查】 一、血象 白细胞显著增多为特征，（30100）109/L，以中性晚幼粒和杆状核粒细胞为主， 二、骨髓象 增生明显活跃或极度活跃；主要为中、晚幼、杆状核粒细胞。 三、（NAP）中性粒细胞碱性磷酸酶 酶活性显著降低或完全缺失。缓解时可恢复正常，复发时又下降。鉴别类白血病反应及其他骨髓增生性疾病，估计预后。,临床医学院 毕榕,四、细胞遗传学检测 9095Ph染色体阳性。t(9;22)(q34;q11)，9号染色体上的原癌基因Cabl与22号染色体上的bcr基因易位融合。Ph染色体阴性患者，进一步检测ablbcr融合基因mRNA，预后更差。 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 脾肿大、血象、骨髓象、Ph染色体检测诊断。 1.慢性期 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状；肝脾肿大或不肿大；血象：白细胞数增高，主要为中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞。原粒细胞5%10%。嗜酸或嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；骨髓象：,临床医学院 毕榕,【治疗】 一、慢性期治疗 1.化学治疗 羟基脲：慢粒首选。开始剂量2g/d，一次或分次口服，如白细胞数明显增多，可加至6g/d，白细胞下降后减量，以后用0.51.0gd维持。 白消安（马利兰）：46mgd分次口服，白细胞下降后减量，当白细胞5109L或血小板100109L时停药。 靛玉红：150200mgd分次口服。 异靛甲：开始小剂量50mg/d，逐渐加量至75150mgd，分次口服。 二溴甘露醇：0