栾英小儿腹泻病描述.ppt

,小儿腹泻的病原学 研究及诊治 Infantile Diarrhea 儿 科 栾 英,2,腹泻是世界范围内的常见病,腹泻是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻发病达3050亿次，其中我国腹泻发病达每年8亿次以上。,总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。 4,肠道内感染：病原经粪口途径,病因,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒(rotavirus) 星状病毒(astrovirus) 杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus) 肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等， 冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,8,轮状病毒,诺如病毒,星状病毒,肠腺病毒,札如病毒,9,轮状病毒(Rotavirus、RV),粪便中的轮状病毒颗粒,11,轮状病毒腹泻 流行病学与传播途径,RV 感染呈全球性,成为小儿腹泻的世界性致病原。 小儿RV 感染人群以婴幼儿为主。在温带气候地区本病多集中发生于较冷季节,因而有人称之为冬季胃肠炎,而在寒冷地区,这种季节性区别就不明显,可以终年发生。 RV 感染为粪- 口传播,呼吸道传播尚难肯定。病毒排出量大,每克病人粪便中有约1011病毒颗粒;RV 在室温中保持感染性数月,易从环境表面中测到。,病毒性肠炎发病机理,轮状病毒肠炎临床特点： 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。 脱水：多有脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。 预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天即有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原。,细菌： 致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。 原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,17,霍乱弧菌,耶尔森氏菌,肠弯曲菌,副溶血杆菌,致泻性大肠杆菌（ETEC,EPEC, EIEC,EHEC）,蜡状芽孢杆菌,艰难梭状杆菌,产气荚膜梭菌,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,细菌性肠炎,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染） 大量应用抗生素引起肠道菌群失调,饮食因素： 喂养不当：喂养不定时；食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）；含高糖或山梨醇的果汁；富含纤维的食物。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,气候因素： 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性因素：,抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,23,几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，常见的抗生素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平等。,抗生素相关性腹泻的发生与现状,24,应用时间/联合用药与AAD关系,25,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,26,抗生素的合理使用率,27,抗生素治疗腹泻疾病的常用规则,病毒性腹泻 产毒性细菌引起的腹泻 抗生素相关性腹泻 慢性腹泻,28,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,神经系统症状 惊厥等可发生于轮状病毒感染所致的胃肠炎,有人在胃肠炎伴有良性惊厥患儿脑脊液中发现轮状病毒。香港一学者统计发现,1 936个急性胃肠炎患儿中的68 人(3.5 %) 伴有惊厥,其中细菌性肠炎19 % ,轮状病毒肠炎44 % ,未发现病原者37 %,都未发展为癫痫,故认为此种神经系统病变为肠炎时一过性良性改变,预后良好。,29,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,格林-巴利综合征 一种急性四肢迟缓性瘫痪疾病,国内外研究认为,此病的发生大多与空肠弯曲菌感染有关,是继发于周围神经脱髓鞘而引起。空肠弯曲菌在细菌性腹泻病中的感染率仅次于痢疾杆菌,家禽、家畜普遍带菌。此病多由染菌的猪肉、牛肉、鸡肉和牛奶等禽畜食品传播,被污染的水和蔬菜也可使人感染。大部分患儿在腹泻症状好转后出现四肢软瘫,逐渐加重,以致不能行走。严重者出现饮水呛咳、咽喉麻痹及呼吸肌麻痹等。,30,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,溶血、尿毒综合征 由出血性大肠杆菌O157 引起的最多,还有O26 、O111 等菌型也可引起。患者以儿童和老年人多见。此综合征多见于血水样便或黏液血便患者,发生在病程的中后期,或突然出现少尿或无尿时。病人呕吐物可有血性液体,或出现黑便,尿中有蛋白或发生血尿,皮肤可见出血性瘀斑,尤其在曾注射和体位受压部位多见。B 超检查可见肾脏肿大,回声增强。因此,在抗菌治疗中应避免使用肾毒性抗生素。,31,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,病毒性心肌炎 可发生在肠道病毒感染所致的腹泻之后,腹泻使患儿的机体抵抗力进一步下降,病毒侵犯心脏而引起病毒性心肌炎。这是由于病毒侵犯心肌细胞或心脏的传导系统所致。重症患儿会因为严重的心律失常导致心力衰竭、心源性休克,甚至危及生命。,32,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,肠套叠 是小儿常见的急腹症之一,由于肠蠕动失去正常节律性,肠环肌发生持续性局部痉挛,肠近端剧烈蠕动,遂将痉挛的肠段推入远端的腔内。腹泻和伴随它的病毒感染常为引起肠套叠的主要原因,应当引起警惕。,33,重症小儿腹泻病的消化道外损伤,营养不良 多发生在迁延性腹泻或慢性腹泻之后,轻度营养不良时皮下脂肪减少和肌肉轻度的萎缩,重度营养不良可见肠壁变薄,黏膜皱襞消失,心肌纤维混浊肿胀,肝脏脂肪浸润,淋巴组织和胸腺显著萎缩以及各脏器缩小。营养不良会使患儿的抵抗力进一步下降,易继发各种感染,如鹅口疮、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等,而且营养不良时还会使消化功能愈发降低,腹泻迁延不愈,造成恶性循环。,临床诊断： 根据病程： 根据病情： 实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,诊断 Diagnosis,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,38,微生态制剂的分类,益生菌(probiotics）： “给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物”。 益生元(prebiotics)：是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。 合生元(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂，其功效具有着双重作用。,39,益生菌: 益生元: - 乳酸杆菌 - 低聚果糖 (FOS) - 双歧杆菌 - 低聚半乳糖 (GOS) - 肠球菌 - 人乳、大蒜、洋葱 - 大肠埃希菌 - 不能消化 (在结肠- - 酵母 (酵母菌) 中发酵) 合生元: 益生菌 + 益生元( 更有利于益生菌的存活),微生态制剂的分类,40,影响益生菌效果的因素,益生菌的种类（乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、肠球菌 ） 每日的剂量：1071010cfu？ 每日服用的次数：14次？ 口服的最佳时间：餐前、两餐中或餐后？ 服用的疗程：1天到几个月？ 服用的方式：发酵食物、饮料、胶囊、药片或药粉？ 在肠道的生存能力？,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。 止吐药物吗叮啉、西沙必利。 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,42,小儿腹泻治疗中应注意的几个问题,不应禁食 腹泻时吸收减少,而营养需要量却增多: 肠黏膜损伤需要恢复,发热时代谢旺盛等。 腹泻大量丢失水分的情况下,禁食会加重脱水和酸中毒 进食太少,小儿处于饥饿状态,会引起肠蠕动增加和肠壁消化液分泌过多而加重腹泻。 应根据疾病的特殊病理生理情况以及个体情况进行合理调整。,43,小儿腹泻治疗中应注意的几个问题,不应滥用抗生素 WHO 认为,90 %腹泻患儿可以不用抗生素治疗,我国学者根据我们的疾病谱和临床特点认为,70 %腹泻患儿不应该用抗生素。 滥用抗生素的结果是引起肠道功能紊乱,致病菌的侵袭,导致腹泻病的发生。即使由于其他系统严重感染必须大量使用广谱抗生素时,也应加用微生态制剂防止腹泻的发生。,44,小儿腹泻治疗中应注意的几个问题,不要滥用静脉输液 90 %腹泻患儿属于轻至中度以下脱水,应大力推广使用简单、经济、高效的口服补液盐(ORS) ,做好口服补液疗法,提倡家庭治疗。口服补液法在第三世界已救治了成千上万濒于死亡的儿童,被称为“生命之水”。在没有ORS 时,也可按适当比例自制糖盐水给患儿饮用。 静脉输液仅适用于不到10 %的重度脱水者。,45,小儿腹泻治疗中应注意的几个问题,小儿腹泻应慎用的药物 易蒙停:适用于各种病因引起的急慢性腹泻的治疗。但其作用强烈,用于低龄儿童易致药物不良反应,如影响中枢神经系统等,故国内外均限制用于低龄儿,如我国易蒙停使用说明书中就规定1 岁以下儿童禁用。 复方苯乙哌啶:适用于急慢性功能腹泻及慢性肠炎的治疗。该药每片含盐酸地芬诺酯2.5 mg、硫酸阿托品0.025mg ,其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡,可直接作用于肠道平滑肌,作用亦很强烈。又因该药小儿用药剂量至今尚无统一标准,因此一岁以下小儿禁用,两岁以上小儿若用亦须慎重,要严格控制用药剂量。,46,小儿腹泻治疗中应注意的几个问题,小儿腹泻应慎用的药物 氟哌酸: 对于致病性大肠杆菌、沙门菌属等所致的胃肠炎、菌痢有良好疗效,临床应用广泛,为人们熟知。但因该药及其同类(喹诺酮类) 药物有影响骨代谢可能,因此,12 岁以下小儿不宜选用。 四环素:具有广谱抗菌作用,治疗感染性腹泻具有一定疗效。但8 岁以下小儿应用四环素及同类药物如土霉素、强力霉素等可致恒牙黄染、牙釉质发育不良和骨生长抑制,因此8 岁以下的小儿应避免应用此类药物。 药用炭:能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物,减轻对肠壁的刺激,减少蠕动,从而起到止泻作用。但由于该药吸附作用强且无选择性,对消化酶如胃蛋白酶、胰酶的活性均有影响,长期应用可致小儿营养不良,故应避免3 岁以下小儿长期应用。,47,口服补液,适用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水 轻度脱水：50-80ml/kg 中度脱水：80-100ml/kg 于8-12h内补足累及损失量。 ORS液成分：氯化钠：3.5克 碳酸氢钠：2.5克 氯化钾：1.5克 葡萄糖：20.0克 加水至1000毫升,48,2002年WHO推荐在发展中国家使用的ORS液,ORS液成分：氯化钠：2.6克 枸橼酸钠：2.9克 氯化钾：1.5克 葡萄糖：13.5克 加水至1000毫升,49,静脉补液,适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿 “一、二、三、四”补液原则： 一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，随时调整。,50,三定原则 “一”定补液量,计算补液总量： 轻度脱水：90-120ml/kg; 中度脱水：120-150ml/kg; 重度脱水: 150- 180ml/kg.,51,三定原则“二”定液体性质,累积损失量 脱水性质 等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：2 :6 :1溶液（1/3张） 继续损失量 丢什么补什么 1/3-1/2张 生理需要量 1/4-1/5张溶液,52,三定原则“三”定